Що таке внутрішньочерепна родова травма
Внутрішньочерепна родова травма - травматичне пошкодження ЦНС плода та новонародженого, що приводить до крововиливів і де-струкції тканини головного мозку. Внутрішньочерепна родова травма може включати епідуральний, субдуральний, внутрішньошлуночковий, паренхіматозне, субарахноїдальний крововилив; характеризується загальномозковими і вогнищевими симптомами. При постановці діагнозу береться до уваги перебіг вагітності та пологів, дані огляду новонародженого, результати інструментальної діагностики (спинномозкової пункції, офтальмоскопії, ЕЕГ, ЕхоЕГ, РЕГ). Лікування внутрішньочерепної родової травми включає фізичний спокій, краніоцеребральної гіпотермії, оксигенотерапію, гемостатическую, дегидратационную, метаболічну терапію.
Причини внутрішньочерепної родової травми
Причини внутрішньочерепної родової травми можуть бути розділені на дві групи.
Фахівцям у галузі педіатрії та дитячої неврології відомо, що провідною причиною внутрішньочерепної родової травми є хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода і асфіксія новонароджених. Існують науково підтверджено дані, які свідчать про те, що наявність гіпоксії (навіть при відсутності будь-якого механічного впливу на мозок) може послужити причиною ураження судинної системи плода і множинних внутрішньомозкових крововиливів.
Внаслідок гіпоксії в організмі плода розвиваються глибокі метаболічні і функціональні зміни, що супроводжуються набряком тканин мозку, венозним застоєм, порушенням регуляції внутрішньочерепного тиску, підвищенням проникності судинних стінок і виникненням дрібновогнищевих діапедезних крововиливів.
У свою чергу, внутрішньоутробна гіпоксія плода є наслідком обтяженого соматичного та акушерсько-гінекологічного анамнезу жінки, неблагополучного перебігу вагітності. Що призводять до розвитку внутрішньочерепної родової травми факторами виступають анатомо-фізіологічні особливості новонароджених: тонкі і податливі кістки черепа, широкі черепні шви, слабка резистентність стінок судин, недосконала регуляція судинного тонусу, функціональна незрілість системи згортання крові (фізіологічна гипопротромбинемия, дефіцит вітаміну К).
Додаткове пошкодження тканини мозку обумовлено механічним впливом на головку плоду в процесі родового акту. Механізм походження внутрішньочерепної родової травми може бути викликаний невідповідністю між родовими шляхами і розмірами голівки плоду (вузький таз, великий плід), тракцией плода за головку, застосуванням травмуючих плід акушерських посібників, неправильним вставленим головки або надмірними поворотами при її виведенні, затяжними пологами, надто сильним родової діяльністю та ін.
Класифікація внутрішньочерепної родової травми
По тяжкості ушкодження внутрішньочерепна родова травма може бути легкою, среднетяжелой і важкою. З урахуванням фактора і поширеності ушкодження виділяють ізольовану внутричерепную родову травму (при механічному пошкодженні голови плода), поєднану (при механічному пошкодженні голови та інших частин тіла плода - краніоабдомінальная, краниоспинальная травма) і комбіновану внутричерепную родову травму (при впливі механічних і інших чинників - гіпоксичних, інфекційних, токсичних).
Залежно від локалізації виділяють наступні види внутрішньочерепних крововиливів, обумовлених родовою травмою:
- епідуральні (внутрішні кефалогематоми), розташовані між твердою мозковою оболонкою і внутрішньою поверхнею черепних кісток і викликані пошкодженням склепіння черепа, розривом стовбура і гілок середньої оболонкової артерії;
- субдуральні, розташовані між твердою і павутинною мозковими оболонками і пов'язані з розривом серпа мозку, прямого і поперечного синусів, намету мозочка або великий мозкової вени;
- субарахноїдальні, розташовані в подпаутіннном просторі і обумовлені розривом дрібних вен, що впадають в верхній сагітальний і поперечний синуси;
- інтравентрікулярние, що поширюються в порожнину бічних, рідше - III і IV шлуночків і походять з власних судинних сплетінь;
- паренхіматозні - крововилив в речовину головного мозку, що носять характер гематоми або просочування;
- змішані - множинні крововиливи в оболонки мозку, шлуночки, мозкову речовину.
Важкі нетипові внутрішньочерепні крововиливи можуть відзначатися навіть при мінімальній родової травми у новонароджених з артеріальними аневризмами, коарктацией аорти, пухлинами головного мозку (тератомою, гліомою, медулобластома), геморагічним діатезом (К-вітамінодефіцітних геморагічним синдромом, на гемофілію А, тромбоцитопенічна пурпура).
Протягом внутрішньочерепної родової травми виділяють період ранніх проявів (від народження до 7-10 діб), репарації (з 7-10 діб до 1-1,5 місяців) і найближчих наслідків (після 1,5 місяців).
Патогенез (що відбувається?) Під час внутрішньочерепної родової травми
Легка ступінь внутрішньочерепної родової травми розглядається як струс головного мозку, при якому переважає підвищення нервово-рефлекторної збудливості, тремор підборіддя, кінцівок, спонтанний рефлекс Моро, підвищення м'язового тонусу, пожвавлення глибоких рефлексів. В основі синдрому - минущі порушення гемо- і ліквородинаміки.
Середній ступінь тяжкості відповідає клініці забиття головного мозку. Тривало зберігається занепокоєння дитини з болючим монотонним криком, характерне переважання гіпертонії флексорних груп м'язів верхніх кінцівок і екстензорних груп м'язів нижніх кінцівок. Може бути сопорозное стан з адинамією, млявістю, поліморфними судомами, вогнищевими симптомами.
Важка ступінь ураження характерна для здавлення головного мозку. Коматозний стан при цьому може розвиватися через кілька годин або діб після пологів. Дитина реагує лише на інтенсивне болюче подразнення легким руховим занепокоєнням або тихим плачем. Смоктання і ковтання відсутні. М'язова атонія, рефлекси не викликаються. Через незрілість нервової системи осередкові симптоми виявити важко, переважають дифузні неврологічні порушення.
Всі випадки внутрішньочерепної родової травми можна розділити на травматичне ушкодження мозку без внутрішньочерепних крововиливів і внутрішньочерепні крововиливи: епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні, внутрішньомозкові, внутрішньошлуночкових, множинні внутрішньочерепні крововиливи різної локалізації.
Епідуральний крововилив виникає зазвичай при пошкодженні кісток черепа (розродження за допомогою акушерських щипців або вакуум-екстрактора). При цьому крововилив кров скупчується між кістками черепа і твердої мозкової оболонки (так звана внутрішня кефалогематома). На відміну від субдуральной гематом кров в спинномозковій рідині відсутній, але може бути білково-клітинна дисоціація.
Субдуральний крововилив. Основні причини:
• різке зміщення кісток черепа (стрімкі пологи) з пошкодженням судин, що впадають в верхній сагітальний і поперечний синуси, і судин мозочкового намету;
• розрив мозочкового намету при підвищенні напруги одного з листків з крововиливом в область потиличної і скроневої часток з подальшим здавленням довгастого мозку.
Клінічні ознаки, поступове погіршення загального стану, порушення дихання (прискорене, аритмичное), блідість, похолодання шкірних покривів, зниження м'язового тонусу, відсутність безумовних рефлексів, зокрема корнеального, порушення смоктання і ковтання, наростання симптомів внутрішньочерепної гіпертензії, симптом Грефе, відрижки, блювота , вогнищеві та генералізовані клоніко-тонічні судоми. З вогнищевих симптомів може бути ураження окорухового нерва (частіше птоз і мідріаз) на стороні гематоми.
Субдуральна гематома задньої черепної ямки протікає особливо важко, світлий проміжок зазвичай відсутня, швидко наростає стовбурова симптоматика.
Субарахноїдальний крововилив. У перший час характерна наявність синдрому підвищеної нервово-рефлекторної збудливості із загальним руховим занепокоєнням, тремором кінцівок, здригуваннями, можуть бути судоми. Особливо характерні менінгеальні симптоми, з них найбільш різко виражена ригідність потиличних м'язів, нерідко відзначається закидання голови. Спинномозкова рідина з домішкою крові або ксантохромная.
Внутрішньомозковий крововилив зустрічається переважно у недоношених дітей. Клініка залежить від поширеності та локалізації крововиливу. При великому крововиливів дитина з першої доби перебуває в коматозному стані. Відсутня реакція на подразники, зіниці зазвичай широкі, особливо на стороні гематоми, з різким зниженням або відсутністю реакції зіниць на світло, плаваючі рухи очних яблук, м'язова атонія, гіпо- або арефлексія. Нерідко приєднуються ністагм, судоми з фокальним компонентом, брадикардія, аритмичное дихання.
Внутрішньошлуночкові крововиливи. Основною причиною є розрив судин хориоидального сплетення у недоношених дітей в ході стрімких пологів. Клінічно - глибока кома, порушення дихання, серцевої діяльності, тонічні судоми, опістотонус, звуження зіниць, анізокорія, плаваючі рухи очних яблук, горизонтальний, вертикальний, копіювальний ністагм, напруження великого джерельця, порушення вегетативно-трофічних функцій, гіпертермія. Часто - летальний результат. Масивний прорив в IV мозкової шлуночок - миттєва смерть.
Симптоми (клінічна картина) внутрішньочерепної родової травми
Особливості клінічної картини обумовлені великим діапазоном порушень мозкового кровообігу. У новонароджених спостерігається значне коливання загального стану - від синдрому підвищеної нервово-рефлекторної збудливості до загального пригнічення функцій мозку і навіть до коматозного стану, з періодичною зміною цих станів. Перший годинник, добу частіше характеризуються пригніченням - діти мляві, малоактивні, у них знижений м'язовий тонус, пригнічені глибокі рефлекси і основні рефлекси новонароджених. Крик слабкий, монотонний або, навпаки, гучний, дратівливий, пронизливий. Нерідко виникають судоми (фокальні або генералізовані). Поєднання судом з вогнищевими неврологічними симптомами типово для внутрішньочерепних гематом, але необхідно враховувати, що у новонароджених вогнищеві симптоми виявити важко, вони не завжди відповідають локалізації внутрішньочерепного крововиливу. При наростанні гематоми, набряку мозку та його дислокації можливий летальний результат.
Іноді протягом перших 3-4 діб можливий період відносного благополуччя (так зване відстрочене поява симптомів).
Діагностика внутрішньочерепної родової травми
Діагностика внутрішньочерепної родової травми повинна грунтуватися на обліку акушерського анамнезу (стан матері, особливості ведення пологів), клінічних даних новонародженого, оцінці його стану при народженні і надалі, появі неврологічних порушень і ін.
Велике значення для уточнення діагнозу мають спеціальні методи дослідження.
Дослідження очного дна - осередки крововиливу у вигляді смуг, плям, «лужиц» в області жовтої плями, навколо дисків зорових нервів, по ходу судин.
Метод ЕхоЕГ дозволяє виявити зміщення М-еха (зміщення більше 2 мм - підозра на гематому).
Більш точні дані можна отримати при нейросонографії, комп'ютерної томографії.
Досить інформативна діафаноскопія або трансіллюмінація (збільшення зони світіння при гипертензионно-гидроцефальном синдромі, зменшення зони світіння над гематомою).
Рентгенограма черепа (тріщина, вдавлення кісток і ін).
Лікування внутрішньочерепної родової травми
Діагноз необхідно розшифровувати з урахуванням клінічних і параклінічних даних. Лікування внутрішньочерепної родової травми нерідко починається з реанімаційних заходів. Подальша терапія включає заходи щодо режиму, догляду, призначення патогенетичних і симптоматичних медикаментозних засобів, при наявності показань - хірургічне втручання. Необхідні максимальний спокій, щадний режим, краніоцеребральная терапія з гіпотермією протягом 1-2 діб; не докладати до грудей (соска з широким отвором).
Призначають препарати, які зміцнюють судинну стінку і підвищують згортання крові (аскорбінова кислота, рутин, 10% розчин кальцію хлориду, вікасол). Для зменшення набряку мозку - магнію сульфат, діакарб, гліцерин, лазикс. Для зниження внутрішньочерепного тиску застосовується також нативна плазма - 10-15 мл / кг протягом 4-8 днів і інші дегидратирующие кошти. З метою корекції метаболічного ацидозу призначають 4% розчин бікарбонату натрію, кокарбоксилазу. При судомному синдромі використовують седуксен, фенобарбітал. При надниркової недостатності застосовують кортикостероїди. Для дезінтоксикації використовують гемодез, реополіглюкін, розчин глюкози з інсуліном, фізіологічний розчин.
Необхідно контролювати стан серцево-судинної, дихальної систем. Можливе застосування стимулюючих їх діяльність засобів (дофамін, строфантин, еуфілін, кордіамін, норадреналін). Застосовують також препарати, що підвищують обмінні процеси (вітаміни групи В, енцефабол, пірацетам, пантогам). Ці ж препарати застосовують в подальшому для лікування наслідків родової травми в поєднанні з фізіотерапією, лікувальною гімнастикою, логопедичними заняттями.
Прогноз і профілактика внутрішньочерепної родової травми
На результат і прогноз внутрішньочерепних пологових травм впливає тяжкість ураження, адекватність ті-рапии, організація подальшої реабілітаційної роботи. Важкі внутрішньочерепні родові травми несумісні з життям. У легкій і среднетяжелой ступеня, враховуючи високі компенсаторні можливості дитячого організму, в більшості випадків можна розраховувати на відновлення втрачених функцій в тій чи іншій мірі. Наслідки внутрішньочерепних пологових травм можуть заявити про себе через місяці і навіть роки розвитком гідроцефалії, дитячого церебрального паралічу, енцефалопа-тії, епілепсії, гіперактивності, порушень мови (алалії, заїкання), ЗПР, олігіфреніі.
Профілактика внутрішньочерепної родової травми полягає в попередженні патології вагітності, гіпоксії плода, раціональному веденні пологів з урахуванням стану і гестаційного віку плода.
До яких лікарів слід звертатися якщо у вас внутрішньочерепна родова травма