Внутрішньочерепна родова травма - це різні за ступенем тяжкості і локалізації мозкові церебральні порушення, що виникають під час пологів в основному внаслідок механічного пошкодження черепа і його вмісту, або внутрішньоутробної гіпоксії та асфіксії новорожденного.Прічіни виникнення внутрішньочерепної родової:
1) при стрімких пологах, коли значно і швидко змінюється конфігурація голови, а зовнішні структури не витримують навантажень,
2) при частих сутичках і потугах,
3) при тривалому стоянні голівки в пологових шляхах,
4) невідповідність розмірів плода і кісткового таза матері,
5) при накладенні акушерських щипців або витягу за тазовий кінець. У виникненні церебральних порушень під час пологів істотна роль належить зростаючої при кожному скороченні матки різниці між внутрішньоматковим і атмосферним тиском, що діє на передлежачої частини голівки. У таких випадках в покривах черепа відбуваються крововиливи і некротичні зміни.
Розрізняють такі внутрішньочерепні крововиливи: субдуральні, епідуральні, субарохноідальние, пери і інтравентрікулярние, паренхіматозні і мозочкові. Крім того, виділяють геморагічні інфаркти мозку, коли в глибоких шарах білого речовини після ішемічного розм'якшення мозку виникає крововилив.
Субарахноїдальні крововиливи можуть мати як гипоксический, так і травматичний генез.
Розрізняють 4 групи чинників, здатних привести до внутрішньошлуночкових крововиливів:
1) артеріальна гіпертензія і збільшений мозковий кровотік - розрив капілярів;
2) артеріальна гіпотензія і знижений мозковий кровотік - ішемічні ушкодження капілярів;
3) підвищений церебральний венозний тиск - венозний стаз, тромбози;
4) зміни системи гемостазу.
Клініка. Найбільш типовими проявами будь-яких внутрішньочерепних крововиливів у новонароджених є: 1) раптове погіршення загального стану дитини з розвитком різних варіантів синдрому пригнічення, нападів апное, іноді з періодично виникаючими ознаками гіперзбудливості; 2) зміни характеру крику і втрата комунікабельності (при огляді); 3) вибухне великого джерельця або його напруга; 4) аномальні руху очних яблук; 5) порушення терморегуляції (гіпо- і гіпертермія); 6) вегетовісцеральних розлади (зригування, патологічна спад маси тіла, метеоризм, нестійкі випорожнення, тахіпноз, тахікардія, розлад периферичного кровообігу); 7) рухові розлади; 8) судоми; 9) розлади м'язового тонусу; 10) прогресуюча постгеморагічна анемія; 11) метаболічні порушення; 12) приєднання соматичних захворювань, які погіршують перебіг і прогноз пологової травми головного мозку (пневмонія, серцево-судинна недостатність, сепсис, менінгіт, надниркових залоз і ін.).
Епідуральні крововиливи локалізуються між внутрішньою поверхнею кісток черепа і твердої мозкової оболонки і не поширюються за межі черепних швів внаслідок щільного зрощення в цих місцях твердої мозкової оболонки. Епідуральні крововиливи зустрічаються рідко (розродження за допомогою акушерських щипців або вакуум-екстрактора). Епідуральні гематоми утворюються при тріщинах і переломах кісток склепіння черепа з розривом судин епідурального простору, часто поєднуються з великими зовнішніми Кефалогематома. Для клінічної картини характерна послідовність розвитку симптомів. Після нетривалого "світлого" проміжку (від 3 до 6 год) розвивається синдром "здавлення мозку", який проявляється спочатку різким занепокоєнням, а потім погіршенням стану з пригніченням дитини аж до розвитку коми через 24-36 ч. У цьому випадку показано хірургічне лікування.
Субдуральні крововиливи виникають при деформації черепа зі зміщенням його пластин. В даний час вони зустрічаються набагато рідше, ніж 20-30 років тому, коли частіше застосовували акушерські щипці. Субдуральні крововиливу характерні для великих дітей і стрімких пологів. Часта локалізація - задня черепна ямка, рідше - тім'яна область. Субдуральні крововиливи спостерігаються частіше при тазовому передлежанні. Як правило, поєднуються з субарахноїдальним крововиливом. Перебіг залежить від своєчасності діагностики і лікування.
Субарахноїдальні крововиливи виникають в результаті порушення цілісності менінгеальних судин. Найчастіше крововиливи локалізуються в тім'яно-скроневої області півкуль великого мозку і мозочка. При субарахноїдальний крововилив кров осідає на оболонках мозку, викликаючи їх асептичне запалення, яке призводить надалі до рубцево-атрофічних змін у мозку і його оболонках, порушення ліквородинаміки. Клінічні прояви субарахноїдальних крововиливів складаються з менінгеального, гіпертензійного-гідроцефальний синдромів, а також симптомів "випадання" в залежності від локалізації крововиливу. Клінічно картина розвивається або відразу після народження, або через кілька днів. Як правило, помірні субарахноїдальні крововиливи у більшості доношених новонароджених протікають безсимптомно або виявляються на 2-3-й день життя: з'являються ознаки загального збудження (занепокоєння, крик, судоми, порушення сну, діти подовгу лежать з широко розкритими очима, вираз обличчя уважне, насторожене або тривожне). Відзначається підвищення рухової активності при найменшому подразненні внаслідок гіперестезії, посилення вроджених рефлексів, підвищення м'язового тонусу. Прогноз при ізольованих субарахноїдальних крововиливах зазвичай сприятливий, неврологічні наслідки, як правило, рідкісні.
Внутрішньошлуночкові крововиливи також виникають головним чином у недоношених внаслідок розриву судин хориоидального сплетення. Цьому сприяє недоношеність, стрімкі пологи, патологія вагітності. Внутрішньошлуночкові крововиливи можуть бути одно- і двосторонніми. Більшість внутрішньошлуночкових крововиливів відбувається протягом перших двох днів життя. Залежно від вираженості внутрижелудочкового крововиливу клінічна картина може бути різною. Клініка захворювання характеризується наявністю коматозного стану або різкого пригнічення нервової рефлекторної збудливості, судом, гіпертензійного синдрому. Як правило, протягом важке. Нерідко прогноз несприятливий. Всім дітям, що надходять з пологових будинків у відділення патології новонароджених в першу добу, проводять ультрасонографию головного мозку (нейросонографію). Надалі нейросонографію повторюють за клінічними показаннями.
Внутрішньомозкові крововиливи виникають при пошкодженні кінцевих гілок передніх і задніх мозкових артерій. При мелкоточечних геморрагиях клінічна картина буває маловираженим і нетиповою: відзначаються млявість, зригування, порушення м'язового тонусу і фізіологічних рефлексів, нестійкі вогнищеві симптоми, фокальні короткочасні судоми. При формуванні гематом клінічні прояви найбільш типові і залежать від локалізації і просторості гематоми. Стан новонароджених важке, погляд байдужий, нерідко спостерігається симптом "відкритих очей", характерна м'язова гіпотонія, гіпо- або арефлексія. Зазвичай виявляються вогнищеві симптоми: зіниці розширені, косоокість, "плаваючі" руху очних яблук, порушення смоктання і ковтання. Сухожильні рефлекси знижені, але незабаром можуть підвищуватися на стороні, протилежної крововиливу. Типові вогнищеві рухові розлади, судоми у вигляді періодично виникають короткочасних монотонних скорочень певних м'язових груп, частіше односторонніх, в області обличчя або кінцівок (переважно верхніх. З'являються судинні плями на шкірі обличчя і грудей, дихальна аритмія. На очному дні можуть виявитися мелкоточечние крововиливи, набряк сітківки.
Протягом родової травми головного мозку виділяють наступні періоди:
гострий (7-10 днів),
підгострий (ранній відновний - до 3-4, іноді - до 6 місяців),
пізній відновний (від 4-6 місяців до 1-2 років).
Лікування. Основу лікування дітей з внутрішньочерепним крововиливом становить підтримує симптоматичне лікування. Медикаментозна і інша терапія залежить від характеру супутньої патології, тяжкості і локалізації кровотечі. Хірургічне лікування необхідно дітям з швидко прогресуючими субдуральним гематомами, крововиливами в заднечерепную ямку. Внутрішньочерепний крововилив може вирішитися безслідно. Однак у деяких дітей можуть реєструватися стійкі залишкові явища, наприклад церебральний параліч або гідроцефалія.
29. Варіанти клінічних форм наслідків перинатального ураження НС у дітей 1-го року життя.
1) Доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія. Клінічний симптомокомплекс: підгострий перебіг, щомісячне збільшення розміру окружності голови в першому півріччі, більш ніж на 1 см, (але не більше 3 см) у доношених, і більше 2 см (але не більше 4 см) у недоношених дітей, розбіжність черепних швів, напруження великого джерельця, симптом Грефе при вестибулярної стимуляції (зміна положення голови в просторі), відрижки, не пов'язані з прийомом їжі (переважно в ранкові години), підвищена збудливість (надлишкова рухова активність на зовнішні подразники), пожвавлення сухожиль их рефлексів і розширення їх зон (переважно в ногах), труднощі засипання, поверхневий сон, метеочутливість.
2) Розлад вегетативної автономної нервової системи. Клінічний симптомокомплекс: лабільність серцевого ритму і артеріального тиску (незалежно від фізичного навантаження), зміни з боку шкірних покривів ( «мармуровий» малюнок, симптом «Арлекіна», виражений червоний і білий дермографізм, акроцианоз, періорбітальний і періоральний ціаноз, гіпергідроз загальний, долонь і стоп, терморегуляторна дисфункція), шлунково-кишкові дискінезії (зригування, рідше блювота, нестійкі випорожнення, метеоризм), постнатальная гіпотрофія.
3) Гіперактивне поведінка, гіперзбудливість. Клінічний симптомокомплекс: нерегульована надмірна рухова активність з елементами м'язової дистонії. Емоційна лабільність. Нестійкість концентрації уваги і зосередження, швидка їх виснаженість. Труднощі засипання, поверхневий переривчастий сон, дефіцит тривалості сну протягом доби. Характерним є пожвавлення старт рефлексів і тремору, затримка їх редукції після 5 місяців життя.
4) Порушення (затримка) моторного розвитку. Клінічний симптомокомплекс: короткочасна затримка термінів редукції безумовних рухових автоматизмів (збереження спінальних сегментарних автоматизмів і лабіринтових рефлексів). Відстрочене формування вікових фізіологічних моторних реакцій (установчі, ланцюгові реакції, зорово-моторне взаємодія, мануальна діяльність, випремляющіе реакції, функції рівноваги, і ходьби). Можуть бути транзиторні порушення м'язового тонусу (гіпотонія, гіпертонія, дистонія). Всі зазначені вище порушення носять тимчасовий характер і на тлі коригуючих заходів компенсуються до 1-1,5 років (в залежності від ступеня зрілості).
5) Симптоматичні судоми і ситуаційно обумовлені пароксизмальні розлади. Клінічний симптомокомплекс: судоми та інші пароксизмальні розлади, вперше виникли після періоду новонародженості. Дані анамнезу або клінічного обстеження дозволяють, як правило, виявити причину нападу (гіпертермія, надмірне збудження, біль, токсикоз, ексікоз і ін.). Напади проявляються у вигляді клонічних, тонічних, тоніко-клонічних судом, атонічних нападів. Можуть бути генералізованими або парціальними. Властиві епілепсії стереотипність виникнення і протікання нападів, при симптоматичних судомах відсутня. Симптоматичні судоми носять транзиторний характер, швидко купіруються самостійно або при призначенні симптоматичного лікування.
6) формуються і сформовані дитячі церебральні паралічі - ДЦП.
7) Різні форми гідроцефалії.
8) Летальний результат.