Внутрішньоочні чужорідні тіла (ВІТ). Діагностика, обстеження
Проникаючі травми ока з внутрішньоочний чужорідними тілами (ВІТ) входять до переліку найбільш серйозних і важких станів, з якими стикається офтальмолог. Діагностика вимагає детального збору анамнезу та докладного обстеження. Для підтвердження діагнозу часто потрібно променева діагностика. Після підтвердження діагнозу ведення пацієнтів залежить від локалізації стороннього тіла і супутніх ушкоджень очі. При розташуванні чужорідних тіл в задньому сегменті ока рекомендується консультація вітреоретинальної хірурга.
Щорічно в США реєструється близько 2,5 млн. Травм ока. Хоча травми з ВІТ становлять невеликий відсоток від цього числа, вони часто вимагають великого обсягу хірургічних втручань. Внутрішньоочні чужорідні тіла зустрічаються в 20-40% проникаючих травм ока. У більшості випадків (86-96%) зустрічаються металеві ВІТ. Інші сторонні тіла найчастіше представляють собою скло, пластик і вії. Відзначено схильність до виникнення травм з ВІТ у молодих чоловіків, особливо у працюючих з металом. У недавньому дослідженні було виявлено, що з 297 пацієнтів з внутрішньоочний чужорідними тілами 98% становили чоловіки, і 80% випадків сталося при обробці металу.
Сторонні тіла. проникаючі в око, зазвичай мають невеликі розміри, гострі краї і велику швидкість. Такі травми особливо часто відбуваються при обробці металу, струганні, шліфуванні. Невеликі гострі предмети, що володіють великою швидкістю, проникають в око з мінімальними ушкодженнями навколишніх тканин. Часто такі невеликі рогівкові або корнеосклеральной рани можуть гоїтися самостійно.
Навпаки, великі сторонні тіла. особливо з тупими краями, для проникнення в око повинні рухатися з величезною швидкістю, при цьому викликають його контузію і значні супутні пошкодження, що значно погіршує прогноз для зорових функцій.
Обстеження при внутрішньоочних сторонніх тілах
Життєво важливо, щоб лікар мав високим ступенем настороженості, припускаючи можливість впровадження внутрішньоочних сторонніх тіл, тому ретельний збір анамнезу є найважливішим компонентом в діагностиці внутрішньоочних сторонніх тіл. При цьому слід задати кілька ключових питань:
1. Коли сталася травма?
2. Який механізм травми?
3. Чи були на очах захисні засоби під час події?
4. При виробничих травмах важливо з'ясувати, з яким матеріалом виконувалася робота (залізо, скло, дерево і т.д.)?
Зібраний клінічний анамнез дозволяє запідозрити або виключити наявність внутрішньоочного стороннього тіла, а також уточнити напрямок подальшого обстеження і необхідність додаткових досліджень. Також слід зібрати анамнез життя, включаючи відомості про застосування лікарських засобів на даний момент. При плануванні хірургічного втручання слід з'ясувати час останнього прийому їжі, а також отримати відомості про проведення профілактики правця.
В першу чергу перевіряють гостроту зору. яка може варіювати від незміненій до відсутності світловідчуття. Хоча для діагностики внутрішньоочних сторонніх тіл гострота зору має невелике значення, цей показник є важливим прогностичним фактором. Вимірювання внутрішньоочного тиску проводять з обережністю. У пошкодженому оці часто, але не завжди, відзначається відносна гіпотонія.
Відзначають ряд ознак. які часто поєднуються з внутрішньоочний чужорідними тілами:
1. субкон'юнктивальному крововилив;
2. Трансіллюмінаціонний дефект райдужної оболонки;
3. Гіфема;
4. Локальне помутніння кришталика;
5. Поранення склери;
6. Поранення рогівки;
7. Пошкодження передньої і / або задньої капсули кришталика;
8. Крововилив в склоподібне тіло;
9. Інтра- або субретінальной крововилив;
10. Відносна гіпотонія;
11. Глибока передня камера в порівнянні з іншим оком;
12. Видиме чужорідне тіло;
13. Нижній локальний набряк рогівки.
Вирішальне значення мають огляд очі на щілинній лампі і огляд очного дна в умовах медикаментозного мідріазу. Явний дефект склери, рогівки, райдужки або капсули кришталика з візуалізацією стороннього тіла дозволяє впевнено поставити діагноз. Однак склеральний рани часто ховаються за субкон'юнктивальному крововиливом, а огляд заднього сегмента часто утруднений крововиливами в передньому чи задньому відрізку ока, що робить надзвичайно важливим огляд очі в пошуках вхідний рани. Більш того, завжди слід пам'ятати про можливість впровадження декількох сторонніх тіл. При підозрі на наявність поранення слід провести тест Зейделя.
Гоніоскопія в ряді випадків допомагає виявити приховані сторонні предмети з локалізацій в нижній частині кута і показана при наявності стабільної наскрізний рани рогівки без пошкодження передньої капсули кришталика або трансіллюмінаціонних дефектів райдужної оболонки. Трансіллюмінація використовується для виявлення дефектів райдужної оболонки і капсули кришталика і спочатку проводиться з вузькою зіницею (для виявлення дефектів райдужної оболонки), а потім - при широкому (для виявлення дефектів капсули кришталика), якщо розширення зіниці допустимо.
При обстеженні очі з передбачуваним дефектом оболонок слід керуватися здоровим глуздом і уникати надмірних маніпуляцій. Контактні методи дослідження (аппланаціоннная тонометрия, гониоскопия) повинні виконуватися з обережністю і за умови, що поранення невелике, і очей зберігає свою форму, як це часто буває у випадках з внутрішньоочний чужорідними тілами. При великих пошкодженнях стінки ока або при явних деформаціях очі використання контактних методів дослідження неприпустимо до хірургічної стабілізації очі. У таких випадках виконують обстеження в обмеженому обсязі і поміщають на око захисне покриття, потім проводять необхідне додаткове обстеження для підтвердження діагнозу і приступають до хірургічного втручання.
Якщо механізм травми викликає підозру на наявність внутрішньоочних сторонніх тіл, а результати обстеження непереконливі, для підтвердження або виключення такого діагнозу необхідне проведення діагностичної візуалізації. Оглядова рентгенографія, яка раніше була основним методом діагностики внутрішньоочних сторонніх тіл, з настанням епохи комп'ютерної томографії (КТ) застосовується тільки при недоступності інших, більш сучасних методів дослідження. У численних дослідженнях було виявлено неприйнятно високий відсоток ложнонегатівних результатів, особливо при неметалевих сторонніх тілах.
В даний час основними методами для локалізації внутрішньоочних сторонніх тіл є комп'ютерна томографія та ультразвукове дослідження. КТ залишається найбільш часто використовуваним методом дослідження для виявлення внутрішньоочних сторонніх тіл.
Хоча звичайна КТ залишається прийнятним методом для виявлення ВІТ, в ряді робіт вона порівнюється зі спіральної КТ. Сканування при спіральної КТ відбувається значно швидше, з меншою кількістю артефактів, більш високою роздільною здатністю і меншою радіаційним навантаженням. При підозрі на стороннє тіло невеликого розміру слід виконувати КТ з тонкими зрізами (переважно товщиною 1 мм).
В руках досвідченого фахівця ультразвук може бути дуже цінним методом дослідження для виявлення і локалізації внутрішньоочних сторонніх тіл. Однак тут існує ряд труднощів. Помилкові луна-сигнали можуть бути розцінені як чужорідне тіло. За допомогою УЗД можна переоцінити розміри стороннього тіла, отже, УЗД не слід використовувати для визначення його розміру. Результати УЗД сильно залежать від інтерпретації, і їм слід довіряти, тільки якщо дослідження проводить фахівець, який має великий досвід в УЗД очі.
Ультразвукова біомікроскопія. хоча і не завжди доступна, є цінним методом виявлення прихованих чужорідних тіл в передньому сегменті.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) не використовується для діагностики внутрішньоочних сторонніх тіл, так як може викликати зсув феромагнітних чужорідних тіл і спровокувати вторинне пошкодження або навіть призвести до сліпоти.