Осередкові ТУБЕРКУЛЬОЗ. ІНФІЛЬТРАТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ. Казеозна пневмонія. КЛІНІКА І ПАТОГЕНЕЗ.
Вогнищевий туберкульоз - це така форма захворювання, що характеризується обмеженою протяжністю запального процесу в легенях з переважанням продуктивного характеру запалення в організмі. Протяжність зазвичай визначається 1-2 сегментом. Якщо брати рентгенологічні ознаки, то зазвичай береться просторове поле не нижче 2 ребра, тобто коли вогнищеві зміни в легенях знаходяться у верхніх сегментах. Якщо вогнищеві зміни поширилися нижче другого ребра - то такий процес називається дисемінований туберкульоз.
Осередок - це поняття патоморфологічне. Виділяють в запальному процесі під час туберкульозу два варіанти: вогнище і інфільтрат.
Осередок - це такий фокус запалення, який розміром не перевищує 10 мм. Патологоанатоми поділяють їх дрібні (в межах 3-5 мм), середні (5-8 мм), великі (10 мм). При очаговом туберкульозі ці осередки не можуть бути більше 10 мм, тому що при цьому процесі характер запалення - продуктивний. Тут є туберкульозні горбки, в яких знаходяться велика кількість епітеліоїдних клітин, відмежовує казеозний, маленькі фокуси, що містять мікобактерії туберкульозу. З огляду на, що ці зміни знаходяться на обмеженому просторі, ці фокуси обмежені за своїм обсягом, відповідно, і клінічна симптоматика при осередковому туберкульозі дуже і дуже мізерна. Хворий, як правило, скаржиться тільки на синдром інтоксикації, який зазвичай супроводжується появою тільки субфебрилитета до вечора. Рідше хворий скаржиться на симптоми вегетосудинної дистонії, які є наслідком того ж синдрому інтоксикації. Скарги на нічні поти, головний біль, стомлюваність, і т.д. Але зазвичай на тлі гарного самопочуття, хорошої працездатності, до вечора у такого хворого з'являється субфебрильна температура. Ця форма, з такою мізерною симптоматикою може тягнутися у хворого роками і якщо він не звертається до лікаря, то відповідно діагноз не виявляється. У певний час хворий відчуває себе зовсім добре - у нього зникає субфебрильна температура, немає скарг, а навесні або восени раптом починається проявлятися погіршення самопочуття, проходить час і знову стан поліпшується. І тільки при флюорографії або рентгенографії у хворого виявляють осередковий туберкульоз легенів. У 50-60 роки у нас вогнищевого туберкульозу було багато - в межах 40-50% виявляли осередковий туберкульоз. З роками, у зв'язку із застосуванням масової флюорографії, своєчасного виявлення туберкульозу, зміною імунного фону питома вага осередкового туберкульозу падає, не дивлячись на високий рівень захворюваності на туберкульоз у нас в країні (становить 5%, в деяких районах до 8%).
Патогенез осередкового туберкульозу: на сьогоднішній день однозначної гіпотези щодо вогнищевого туберкульозу немає. Деякі вважають, що це наслідок екзогенного інфікування (або екзогенної суперінфекції в інфікованого раніше людини, при цьому попадання свіжої порції мікобактерії туберкульозу, що потрапляє, як правило, в верхню частку, розвивається обмеженого характеру фокуси запалення, тому що людина в даному випадку, раніше інфікований або в дитинстві перехворів якоюсь формою первинного туберкульозу інфікується слабовірулентним штамом на тлі гарної реактивності організму. Ряд фахівців вважає, що це наслідок ретроградного ого струму лімфи, у осіб, які перенесли в дитинстві туберкульоз лімфатичних вузлів, в яких залишилися залишкові зміни, після перенесеного туберкульозу в формі петрификатов, і на якомусь етапі, коли реактивність організму падає (стресові ситуації, респіраторні захворювання - грип і герпес), що веде до виходу мікобактерій туберкульозу з петрификатов і з током лімфи заносяться у верхні сегменти легенів. по першій гіпотезі вогнищевий туберкульоз - результат екзогенного інфікування, по другий - ендогенного інфікування.
Характер перебігу вогнищевого туберкульозу, в принципі сприятливий. Але особливість, його в тому, що він схильний до хвилеподібний перебіг. Ця форма туберкульозу може розвиватися роками, і хворий не звертається до лікаря. Ці хворі, як правило, без бактеріовиділення, тобто не є небезпечними для оточуючих, тому що, в осередку немає деструктивних змін, як правило. Вогнища досить щільні, мікобактерії туберкульозу не мають можливості при цьому виходу. Загалом, серед хворих бактеріовиділювачів - максимум 3%. Навіть при розпаді вогнищ, також мінімально бактеріовиділення - в межах максимум 7-10%.
Прогресування осередкового туберкульозу - рідкість. Ця форма туберкульозу звичайно добре піддається зазвичай хіміотерапії - трьома протитуберкульозними препаратами, при достатній дисциплінованості і здоровий спосіб життя хворого лікується швидко.
Якщо скарги у хворого мізерні, і обмежені субфебрильною температурою до вечора, і рідше симптомами судинної дистонії, то природно, що фізикальні ознаки цієї форми туберкульозу практично завжди відсутні, що взагалі-то зрозуміло логічно - такі маленькі вогнища - 5-8 мм. Якщо тільки при цьому розвивається картина ендобронхіта, то тут можуть над верхівками вислуховуватися мізерні сухі хрипи. Якщо є невеликі порожнини розпаду, то можна почути мізерні, вологі хрипи. Навіть без лікування ці хрипи зникають. Достовірний діагноз вогнищевого туберкульозу ставиться тільки після рентгенологічного дослідження.
Периферична кров: як правило, не змінена. Червона кров - майже завжди нормальна, лейкоцити - то ж у межах норми. Іноді можна помітити деяку лимфопению, і невелике збільшення кількості моноцитів.
При звичайному зборі мокротиння для мікроскопічного дослідження, як правило, нічого не виявляється. У таких хворих виявляють мікобактерії, використовуючи додаткові методи дослідження - промивні води бронхів, при бронхоскопії намагаються взяти змиви, якщо бачать картину ендобронхіта - в цьому випадку іноді виявляють мізерне бактеріовиділення. Іноді фтизіатри в осередкової формі туберкульозу виділяють 2 варіанти:
фіброзноочаговая форма (може бути наслідком перенесеного інфільтративного туберкульозу)
Це багато в общем-то патологоанатомічні діагнози.
Діагноз: вогнищевий туберкульоз S1-S2 правої легені в фазі інфільтрації, розпаду, рубцювання, кальцинації і т.д.
Якщо вогнищевий туберкульоз характеризується обмеженим поширенням в легкому, мізерною симптоматикою і досить сприятливим протягом, але схильним до хронізації, то інфільтративний туберкульоз не обмежується якимось одним ділянкою легеневої тканини - це можуть дрібні інфільтрати, інфільтрати, захоплюючі цілий сегмент, цілю частку, ціле легке і обидва легені. Природно, від обсягу ураження легкого має значення прояв клінічної симптоматики.
Інфільтрат - такий фокус запалення, в якому переважає ексудативна фаза запалення. А раз переважає ексудація, то бурхливо зростає інфільтрація - тобто навколо цього фокусу запалення йде прихід лімфоцитів і лейкоцитів. Фтизіатри виділяють кілька форм таких інфільтратів - вони можуть бути:
округлі (як правило, підключичні інфільтрати). У 20-х роках описав Асманн. У підключичної області виявляють округлий інфільтрат, але на відміну від осередкового туберкульозу він завжди більше 10 мм (як правило, в межах 15-25 мм). Інфільтрат має округлу форму, без чітких меж - що говорить про свіжому запальному процесі.
облаковідние - негомогенні, захоплюючі 1 або 2 сегмента.
Вони можуть займати цілу долю легені - лобіт
розташовуються в одному або двох сегментах легких, але по ходу міжтканинної щілини (тобто обмежуються кордоном плеври) - періфіссуріти.
На відміну від осередкового туберкульозу чітко простежується залежність клінічної картини від обсягу інфільтрату. Оскільки тут йде інфільтрація, то і клініка характеризується клінікою зазвичай пневмонії. На відміну від неспецифічної пневмонії, вся симптоматика має залежність між розміром інфільтрату. Цю форму туберкульозу нерідко називають інфільтративно-пневмонической, а до 1973 року ця форма була в класифікації. Нерідко клінічні прояви починаються гостро, у хворого за 1-2 дня температура підвищується до 39 градусів. Хворий знаходиться в ліжку, лежить, обмежений в активності, стан часом тяжкий. Ця форма туберкульозу на відміну від осередкового туберкульозу дуже швидко піддається деструкції - дуже швидко в цих інфільтратах формуються розпади легеневої тканини, утворюється порожнина з розпадом. При цій формі туберкульозу стан організму - гіперергічними - хворий високо гіперсенсібілізірован до цієї інфекції, тому переважає в процесі ексудативна фаза. Клітини фагоцитируют мікобактерії і руйнуються, виділяючи велику кількість протеолітичних ферментів, які лізує казеозний маси. Казеозні маси розріджується, а ці осередки дренуються 1-3 бронхами, і хворий ці рідкі маси відкашлює і на цьому місці утворюється порожнина. Такі хворі є масивними бактеріовиділювачів. Це небезпечні для оточуючих хворі.
Особливо якщо виявляють інфільтративний туберкульоз в формі лобита, де казеозних мас велику кількість, відбувається лізірованіе цих казеозних мас і хворі закашлюється ці маси в інше легке (бронхогенное поширення) - дуже швидко обсеменяется обидва легких. І в такому випадку, якщо не прийнята адекватна терапія, такого хворого можна швидко втратити.
Інфільтративний туберкульоз має свій підхід в лікуванні. В першу чергу необхідно призначити десенсибілізуючу терапію - призначають 15-20 мг преднізолону. При облаковідние инфильтрате можна призначити 30 мг преднізолону. Також призначають 3-4 протитуберкульозних препарату. Якщо призначається 4 препарату - то 2 з них парентерально - ізоніазид, стрептоміцин і 2 всередину. Або 1 всередину, 2 парентерально, 1 у формі інгаляцій.
Парентеральне введення вкрай вигідно. При лобіте інфузійна терапія до 1 л (так як є зневоднення), білкові гідролізат. Краще поставити протитуберкульозний катетер.
Результати інфільтративного туберкульозу: лікування (найбільш часто). Підключичні округлі інфільтрати з проведеною терапією розсмоктуються без сліду. Може залишитися фіброзно-вогнищевий ділянку (рідко).
Облаковідний (захоплюється 1-2 сегмента + деструктивні зміни), - після лікування залишаються великі фіброзно-вогнищеві поля з деформацією легеневої тканини (ставлять на диспансерний облік по 7 групі довічно).
Лобит (великі казеозние зміни) - утворюються гігантські порожнини розпаду, як правило, вони хронізується, так як цю порожнина не закрити. Якщо такий хворий своєчасно не спрямований на хірургічне лікування, то відбувається хронизация спочатку в кавернозную форму (навіть при лікуванні), потім фіброзно-кавернозную форму (найбільш небезпечна для оточуючих).