ЩЕ МАТЕРІАЛИ ПО ТЕМІ:
Так як блокада натрієвих каналів впливає на рас-рення потенціалів дії в усьому орга-низме, то не дивно, що місцеві анестетики здатні давати системні токсичні ефекти. Крім побічних ефектів, характерних для всіх місцевих анестетиків, існують ще й ін-індивідуальної, властиві тільки окремим препаратам.
Токсичність місцевого анестетика часто прямо пропорційна його потужності. Безпечні мак-мально дози анестетиків вказані в табл. 14-1. Поєднання місцевих анестетиків надає адитивна дія: наприклад, розчин, що містить половину токсичної дози лідокаїну і половину токсичної дози бупивакаина, викликає повно-цінний стовідсотковий токсичний ефект.
А. Серцево-судинна система. Місцеві ане-стетікі пригнічують автоматизм серця, збільшуючи тривалість спонтанної деполяризації (спонтан-ва деполяризация - це IV фаза потенціалу дей-наслідком в клітинах водіїв ритму), зменшують про-тривалість рефрактерного періоду. Високі дози анестетиків пригнічують також скоротливість і провідність. Дія місцевих анестетиків на серце обумовлено як прямим впливом на мемб-рану кардіоміоцитів (т. Е. Блокадою натрієвих каналів), так і опосередкованими механізмами (придушення активності вегетативної нервової системи). Розслаблення гладких м'язів викликає помірну артеріолоділатацію. Що виникає з-четаніе брадикардії, блокади серця і артеріальний-ної гіпотонії може привести до зупинки серця. Аритмії і депресія кровообігу - це рас-рення симптоми при передозуванні місць-них анестетиків.
Низькі дози лідокаїну дозволяють ефек-но усунути деякі види шлуночкових арит-мий. Стандартні дози лідокаїну для в / в введе-ня практично не викликають депресії міокарда та артеріальною гіпотонії. Лідокаїн, введений в дозі 1,5 мг / кг в / в за 1-3 хв до ларингоскопії та інтубації трахеї, послаблює обумовлений цієї маніпуляцією підйом артеріального тиску.
При випадковому введенні бупивакаина в просвіт кровоносної судини виникають важкі токсічес-кі ефекти: артеріальна гіпотонія, АВ-блоку-та й шлуночкові аритмії (наприклад, фібрили-ція шлуночків).
Фактори ризику - вагітність, гіпоксемія і респіраторний ацидоз. Електро-фізіологічні дослідження показали, що бупивакаин пригнічує деполяризацію набагато сильніше, ніж лідокаїн. Бупівакаїн блокує натрієві канали в мембранах клітин серця і впливає на функцію мітохондрій; високий ступінь зв'язування з білками значно ускладнює і подовжує лікування.
Ропівакаїн, відносно новий місцевий ане-стетік амідного типу, має схожі з бупівакаі-ном фізико-хімічні характеристики за ис-винятком того, що розчиняється в жирах в 2 рази гірше. Потужність, початок і тривалість дії ідентичні для обох анестетиків (хоча викликана ропівакаіна моторна блокада НЕ-багато слабше). Терапевтичний індекс ропівака-ина ширше, ризик важких аритмій на 70% нижче в порівнянні з бупівакаїном. Ропівакаїн менш токсичний, тому що він гірше розчиняється в жи-рах, а також являє собою стереоизомер (бу-півакаін - рацемічну суміш стереоізомерів).
Вплив кокаїну на серце не схоже на еф-фекти інших місцевих анестетиків (в Росії кокаїн заборонений до застосування в медичній практіке.- Прим. Пер.). У нормі термінали ад-ренергіческіх нервів повторно поглинають НОРАД-реналін з синаптичної щілини після вирятую-дення (так званий зворотний захоплення). Кокаїн пригнічує зворотне захоплення норадреналіну, пітний-ціруя ефекти симпатичної нервової системи. Кокаїн може викликати артеріальну гіпертензію і ектопічні шлуночкові ритми. Арітмоген-ний потенціал робить кокаїн протипоказаним при анестезії галотаном. Викликані кокаїном аритмії слід лікувати адреноблокаторами і ан-тагоністамі кальцію. При зрошенні кокаїн ви-викликають вазоконстрикцію судин шкіри або слізіс-тих оболонок.
Б. Система дихання. Лідокаїн пригнічує ги-поксіческій драйв (т. Е. Збільшення вентиляції при зниженні PaO2).
До апное може призвести бло-када диафрагмального або міжреберних нервів, а також прямий пригнічуючий вплив місцевих ане-стетіков на дихальний центр в довгастому мозку (наприклад, після ретробульбарного введе-ня). Місцеві анестетики розслаблюють гладкі м'язи бронхів. Лідокаїн (1,5 мг / кг в / в) устра-няет рефлекторний бронхоспазм, що виникає в ряді випадків при інтубації.
В. Центральна нервова система. Центральна нервова система особливо чутлива до токси-ного ефектів місцевих анестетиків. У бадьорий-ствующих хворих неврологічні симптоми годину-то служать першими ознаками передозування місцевих анестетиків. Ранні неврологічні симп-томи включають оніміння навколо рота, парестезії мови і запаморочення. Сенсорні розлади проявляються шумом у вухах і неясністю зору. Порушення ЦНС (наприклад, занепокоєння, воз-буждение, нервозність, параноя) часто змінюється депресією (наприклад, сплутана мова, головокру-ються, втрата свідомості). М'язові смикаючи-ня свідчать про початок тоніко-клонічних судом. Часто настає зупинка дихання. Віз-буждение ЦНС обумовлено виборчим гальм-ням інгібіторних впливів. Бензодіазепіни та гіпервентиляція зменшують мозковий кровотік, що знижує кількість препарату, що вступає в контакт з клітинами головного мозку, і, слідчий-но, підвищує поріг розвитку судом, обумовлений-них токсичну дію місцевих анестетиків. Тіопентал (1-2 мг / кг в / в) швидко і ефективно
усуває ці судоми. Необхідно забезпечити повноцінну вентиляцію і оксигенацію.
Лідокаїн (1,5 мг / кг в / в) зменшує мозковий кровотік, а також послаблює підйом внутрічереп-ного тиску при інтубації трахеї у хворих з внутрішньочерепної гіпертензією. Інфузію лидо-Каїна або прилокаїну застосовують для потенціює-вання загальної анестезії, тому що ці місцеві анестетики знижують МАК інгаляційних АНЕСА-тетіков на 40%.
Кокаїн стимулює центральну нервову систему і викликає почуття ейфорії.
Передозування кокаїну проявляється занепокоєнням, блювотою, тремором, судомами і дихальною недостатністю. Як правило, місцеві анестетики викликають минущу, короткочасну блокаду нейро-нальної функції. Проте ненавмисне введення великої кількості хлорпрокаїн в субарахноїдальний простір (замість епід-рального) викликає стійкий неврологічний дефект. Нейротоксичність обумовлена низьким рН розчину хлорпрокаїн, а також прямим дей-наслідком міститься в ньому стабілізатора - бисульфата натрію (в даний час нові препа-рати хлопрокаіна замість бисульфата натрію містять інший стабілізатор - етилендіамін-тетраацетат, ЕДТА). При епідуральних введення хлорпрокаїн іноді викликає сильний біль в спи-ні, особливо при використанні великих коли-честв (> 40 мл) і при додатковій інфільтруються-ції анестетиком підшкірної клітковини. Вважають, що біль обумовлена низьким рН розчину і спеці-фического дією ЕДТА. Введення повторних доз 5% розчину лідокаїну і 0,5% розчину тетра-Каїна при тривалій спинномозкової анестезії, здійснюваної через катетер малого діаметра, може викликати синдром кінського хвоста. Депоніт-вання анестетиків навколо структур кінського хвоста поступово призводить до наростання їх кон-центрації до токсичної, що і викликає стійке неврологічне ушкодження.
Г. Імунна система. Справжні реакції ги-перчувствітельності до місцевих анестетиків (у від-відмінність від системної токсичності при передозуйте-ке) представляють собою рідкісне явище. Місцеві анестетики ефірного типу, будучи похідними параамінобензойної кислоти - відомого алергену-на, викликають алергію частіше, ніж амідні анестетики. Деякі амідні анестетики випускаються в многодозной флаконах, що містять стабілізується-тор метилпарабен - речовина, за структурою напо-міна парааминобензойную кислоту. Рідкісні алергічні реакції до амідних анестетиків в переважній більшості випадків обумовлені саме метілпарабеном. Симптоми і лікування ле-карственной алергії описані в гл. 47.
Д. Скелетні м'язи. В / м введення місцевих анестетиків (наприклад, при ін'єкції в тригер-ні точки) дає міотоксіческій ефект (бупіва-кін> лідокаїн> прокаїн). Гістологічно по-врежденіе виглядає як надмірне скорочення міофібрил, що змінюються литической дегенеріі-цією, набряком і некрозом. Регенерація займає 3-4 тижні. Одночасне введення стероїдів або ад-реналіна ускладнює перебіг міонекроза.