Чоловіки і жінки хворіють періартерііта приблизно з однаковою частотою. Вік початку захворювання може бути різним. Незважаючи на різну частоту за даними досліджень, в цілому захворювання рідкісне: в середньому щорічна частота його становить 2-9 випадків на 1 млн. Більш висока частота відзначена серед осіб, хворих на гепатит В, проте з появою вакцини частота гепатит В-асоційованого вузликового периартериита в розвинених країнах знизилася до 10% і менше всіх випадків. Захворювання також іноді поєднується з волосатоклітинна лейкозом.
У більшості випадків вузликового периартериита причина захворювання невідома, однак описані випадки вторинного захворювання на тлі гепатиту В.
Вузликовий періартеріїт може проявлятися неспецифічними симптомами, такими як лихоманило-ка, нездужання, слабкість, міалгії і артралгії. Початкова стадія триває неде-никами або місяцями. Більш специфічні клінічні прояви хвороби бувають безпосереднім результатом запалення артерій м'язового типу середнього або дрібного калібру. Вузликовий періартеріїт часто вражає артерії шкіри, як і васкуліти крейда-ких судин (АНЦА-асоційовані), що відрізняє захворювання від васкулитов великих судин (наприклад, гигантоклеточний васкуліт і хвороба Такаясу), при яких шкіра страждає вкрай рідко. На відміну від АНЦА-асоційованих васкулитов, периартериит не викликає гломерулонефрит і не вражає легені.
Дані аутопсії показали, що найчастіше при цьому захворюванні страждають нирки. Ураження артерій середнього калібру, які живлять паренхиму, призводить до артеріальний-ної гіпертензії (опосередкованої дією ренінангіотензинової системи) на тлі ішемії нирок. Ще одне часте прояв - ниркова недостатність-ність, обумовлена ішемією внаслідок ураження ниркових артерій і більш дрібних артерій всередині нирок. Класичним ознакою бувають мікроанев-ризм, які виявляються під час ангіографії.
Ознаки ураження шлунково-кишкового тракту виявляють у кожного другого хворого. Мезентериальная ішемія викликає біль після їжі або абдомінальний ішемічний синдром. Більш важкий перебіг захворювання призводить до інфарктів кишечника і перфорації. Інші симптоми з боку шлунково-кишкового тракту включають нудоту, блювоту, діарею і кровотеча. Найчастіше страждає тонка кишка, рідше - жовчний міхур або червоподібний відросток. Помірне підвищення активності печінкових амінотрансфераз в більшості випадків свідчить про ураження печінки Часто в печінці обра-ся мікроаневрізми судин, однак розриваються вони рідко.
Залучення нервової системи відбувається в 50-75% випадків, зазвичай це асиметрична сенсорна і моторна невропатія, обумовлена ішемією периферичних нервів. Інфаркти нервів приво-дять до множинного мононеврити. Прогресуюча сенсор-ва невропатія виникає рідше. Вкрай рідко буває вражена центральна нервова система (у вигляді інсультів).
Вузликовий періартеріїт має ряд шкірних проявів: сітчасте livedo, вузлики, виразки і ішемія пальців. У невеликої групи хворих захворювання що протікають в шкірній формі (варіант, зовн-ні обмежений тільки ураженням шкіри). У таких пацієнтів присутності-ють різко хворобливі вузлики і Йзь-язвленія шкіри переважно нижніх кінцівок. Як при будь-якому іншому васкулите, шкірні симптоми - показання для тщатель-ного пошуку системних порушень.
Вузликовий періартеріїт може вражати і вінцеві артерії. Клінічне прижиттєве доказ ішемічної хворо-ні серця важко. Розвиток інфаркту міокарда нехарактерно, і ознаки залучення вінцевих артерій зазвичай виявляють тільки під час розтину. Часта зміна міокарда, що виявляється при аутопсії, - некроз скорочувальних пучків, який вказує на сегментарну ішемію, що підтверджує наявність васкуліту, що не візуалізується за допомогою стандартної ангіографії. Вузликовий періартеріїт може вражати й інші органи, такі як яєчка, яєчники, молочні залози і очі.
При відсутності лікування вузликовий періартеріїт характеризується високою смертністю: 5-річна виживаність до появи глюкокортикоїдів становила 13%. Сучасне лікування значно підвищило 5-річну виживаність - приблизно до 80%.
Більш важкі форми захворювання супроводжуються високою смертністю. Для оцінки тяжкості застосовували 5 бальну шкалу відповідно до слідую-ські п'ятьма факторами:
Оцінка 0 супроводжується 5-річної смертністю е межах 13% (причому в повному обсязі летальні випадки обумовлений безпосередньо періартерііта ;. Оцінки 1 і 2 або більше супроводжуються летальністю 26 і 46% відповідно.
Патологічна анатомія
Вузликовий періартеріїт характеризується вогнищевим трансмуральним запаленням середніх артерій і крейда-ких артерій м'язового типу, тоді як великі артерії, капіляри і венозна система залишаються інтактними. В судинах виявляють плеоморфние клітинні інфільтрати і фібриноїдний некроз. Ознаки гранулематозного запалення відсутні. Руйнування еластичної мембрани стінки судини призводить до Анев-різматіческому розширенню в місці ураження. Захворювання має схильність до переваж-громадської поразки певних органів: нирок (70-80%), шлунково-кишкового тракту (50%) і ЦНС (10%).
діагностика
Діагноз вузликового периартериита ставлять на підставі характерних клінічних проявів, даних об'єктивного обстеження, результатів лабораторних досліджень, Ангі-ографія і патологоанатомічних даних. З огляду на те що вузликовий періартеріїт - рідкісне заболе-вання і його лікування може призводити до тяжких побічних реакцій, діагноз слід підтверджувати або абдомінальної ангиографией, або біопсією. Хвороба диференціюють з іншими васкулітами (АНЦА-асоційовані захворювання, кріоглобулінемія і хвороба Бюргера). Необхідно також исключе-ня інших причин васкуліту, таких як вірусні гепатити, бактеріальні ендо- кардити та інші емболіческіе захворювання. Крім того, показано обстеження на наявність захворювань сполучної тканини (ВКВ, ревматоїдного артриту і системної склеродермії), оскільки дані захворювання супроводжуються системним васкулігом або поширеною дисфункцією судин багатьох органів. Диференціальну діагностику між вузликовим періартерііта і білої атрофією шкіри (тромботическое захворювання з виразками шкіри нижніх кінцівок) проводять за допомогою біопсії шкірі.
Класифікаційні критерії вузликового периартериита Американського коледжу ревматології засновані на клінічних ознаках захворювання, що відрізняють його від інших форм васкуліту. Хоча критерії примі-няют для угруповання пацієнтів в клінічних дослідженнях, вони не призначе-значить для діагностики в конкретному випадку.
Класифікаційні критерії вузликового периартериита Американського кол-Леджен ревматології
Наявність трьох і більше критеріїв з наступних 10
- Зниження маси тіла більше 4 кг
- сітчасте livedo
- Біль в яєчках
- Міалгія, слабкість або біль в м'язах ніг
- Моно- або поліневропатія
- Діастолічний АТ більше 90 мм рт.ст.
- Підвищення азоту сечовини (> 40 мг / дл) або підвищення креатиніну (> 132,45 мкмоль / л)
- гепатит В
- Артеріографіческіе зміни
- Поліморфноядерні нейтрофіли в біоптатах артерій дрібного чи середнього калібру
Рутинні лабораторні дослідження часто виявляють неспецифічні изме-нения, наприклад підвищення показників маркерів запалення (швидкості осідаючи-ня еритроцитів або вмісту С-реактивного білка), анемію і тромбоцитоз. Можлива легка ниркова недостатність з підвищенням в крові азоту сечовини і креатиніну. Також в частині випадків виявляють ненефроті-етичні протеинурию і гематурію, проте сечовий осад для вузликового периартериита не характерний.
Вузликовий періартеріїт не асоційований з АНЦА. Специфічних аутоантитіл, характерних саме для нього, не виявлено, що створює одну з проблем діагностики. Проведення електроміографії і оцінка швидкості провідності нервів дозволяють підтвердити порушення функцій нервів при множині мононеврит (дистальна асиметрична аксональна невропатія з ураженням рухових і чутливих нервів).
Методи візуалізації при підозрі на вузликовий періартеріїт застосовують відповідно до клінічної симптоматикою. Пацієнтам з болем в животі призначають абдомі-нальную артеріографію, що виявляє характерні стриктури і аневризми ( «чотки») мезентеріальних судин. Схожі зміни вияв-жива і в судинах нирок.
Як і при проведенні візуалізуючих досліджень, вибір місця біоп-сі залежить від клінічних проявів. Сліпа біопсія органу, з боку якого немає ніяких клінічних симптомів, не рекомендована. Найпростіше підтвердити діагноз за допомогою біопсії шкіри центру вузлика або краю виразки. Рутинна пункційна біопсія ураженої шкіри виявляє лейкоцитокластичний васкуліт і фібриноїдний некроз стінок судин. При пункційної біопсії в пунктат потрапляють тільки епідерміс і поверхневий шар дерми, аоетому артерій середнього калібру м'язового типу з характерними запальними змінами в матеріалі немає. При підозрі на вузликовий періартеріїт показу-но проведення біопсії всієї товщини шкіри з підшкірної жирової клітковиною (часто вражені артерії жирових часточок підшкірної клітковини).
Іншим методом підтвердження діагнозу служить біопсія периферичного нерва. Найчастіше виконують біопсію литкового нерва, оскільки він не є руховим. Одночасно з біопсією цього нерва показано прове-дення біопсії литкового м'яза. З огляду на рясне кровопостачання м'язів, біопсія може підтвердити васкуліт навіть за відсутності клінічних ознак їх ураження.
Лікування вузликового периартериита залежить як від етіології (якщо така відома), так і від тяжкості захворювання. У випадках вузликового периартериита, асоційованого з гепатитом В, призначають корот-кий курс преднизона (1 мг / кг / добу) для придушення запалення Одночасно з глюкокортикоїдами починають 6-тижневий курс обміну плазми (приблизно три заміни в тиждень). Дозу преднизона швидко знижують (протягом 1 тижня), після чого призначають противірусне лікування (ламівудин 100 мг / добу).
При ідіопатичному узелковом периартериите основу лікування складають глюкокортикоїди, почи-ва з преднизона 1 мг / кг / добу. Внутрішньовенне введення глюкокортикоїдів застосовують при скруті прийому всередину лікарських засобів через вражений-ня шлунково-кишкового тракту. 3 важких випадках призначають пульс-терапію (наприклад, 1 г метилпреднізолону одноразово внутрішньовенно 3 дні поспіль).
У більш легких випадках достатньо призначення тільки глюкокортикоїдів (при-близно половина хворих не потребують додаткового лікування).
При швидкому прогресуванні або розвитку ускладнень, що загрожують життю хворого або функціонуванню певних органів, на додаток до глюкокортикоїдів призначають циклофосфамід. Його також призначають при оцінці 1 і вище за 5-бальною шкалою. Крім того, призначення циклофосфаміду показу-но при важкої периферичної невропатії або множині мононеврит. Хоча багато лікарів все ще віддають перевагу щоденному прийому всередину циклофосфаміду, а не щомісячної внутрішньовенної пульс-терапії, порівняльний метааналіз двох режимів при АНЦА-ассоцірованном васкулите виявив незначні відмінності. Лікування необхідно призначати індиві-дуально.
У більшості випадків після досягнення ремісії на тлі прийому цикло-фосфаміду 6-12 місяців вузликовий періартеріїт НЕ рецидивує. Зараз є тенденція до більш коротким курсам циклофосфамида (ближче до 6, ніж до 12 міс). Після 6 місяців прийому циклофосфаміду пацієнти з ремісією (а їх, як правило, більшість) повинні перейти на прийом іншого імуносупресивної кошти для підтримки ремісії. Як і при АНЦА-асоційованих васкулитах, при вузликовому периартеріїті також часто призначають азатіоприн і метотрексат. Після курсу лікування про-тривалістю близько 18 місяців препарат, що підтримує ремісію, часто скасовують, і частота рецидивів залишається низькою. Пацієнти підлягають дальнейше-му спостереження.
Потенційна смертність при вузликовому периартеріїті часто обумовлена неадекватним (або надто інтенсивним) лікуванням. І навпаки, несприятливі результати бував-ють результатом недостатнього лікування, наприклад, коли не призначено цикло-фосфамид при відсутності ефекту від глюкокортикоїдів. Важливий аспект лікування - максимальне виключення відомих побічних ефектів при-міняних препаратів. Це має на увазі призначення кальцію і вітаміну D хворим, які отримують глюкокортикоїди, використання бісфосфонатів і моніторинг щільності кісток при наявності висо-кого ризику. Пацієнтам приймають циклофосфамід, необхідний моніторів-ринг на цитопения і гематурію, а також їм слід призначати котрімоксазол для профілактики пневмонії, спричиненої Pneumocystis jiroveci (раніше - Pneumocystis carinii). Хворим, які отримують вну-Трівені пульс-терапію циклофосфамідом, додатково призначають натрій-2-сульфанілетансульфонат для профілактики геморагічного циститу. Жінкам пременопаузального віку, які отримують ціклофос-фамід, показаний лейпролід для придушення гонадотропін-рилізинг гормону і профілактики передчасної яєчникової недостатності; чоловік-чини можуть скористатися послугами банку сперми. Нарешті, з огляду на, що препарат тератогенні, не рекомендують вагітніти і народжувати під час лікування циклофосфамідом.