Введення обов'язкового медичного страхування в РФ є системою, яка спрямована на захист здоров'я населення. Істотна завдання полягає в тому, щоб забезпечувати гарантоване отримання безкоштовних медичних послуг громадянами в тих ситуаціях, коли виникає страховий випадок.
Як об'єкти тут виступають входять в страховку ризики, які тягнуть за собою витрати в результаті звернення людини за отриманням необхідних послуг.
До учасників системи відносять:
- • страховиків;
- • фізичні особи, які уклали договір і мають поліс спеціального зразка;
- • медустанови, що мають відповідну ліцензію, яка дає право здійснювати певного типу діяльність;
- різні фонди ОМС.
Існує дві програми, які формують розмір і умови надання медичної допомоги в рамках безкоштовного обслуговування.
- Базова програма. Формує перелік випадків, визначає способи, за якими може здійснюватися оплата за рахунок використання коштів обов'язкового страхування. Крім цього, сюди входить і формування критеріїв, що визначають рівень якості і доступність послуг, що надаються.
- Територіальна. Являє собою складову частину, яка передбачає гарантії на отримання медичної допомоги безкоштовно виключно в межах території знаходження суб'єкта РФ в тому обсязі, який встановлюється програмою.
Значну роль ОМС відіграють спеціальні фонди. Вони регулюють і фінансують витрати, пов'язані з наданням медичного обслуговування застрахованого населення.
Основні завдання полягають у:
- контролі за належним і правильним використанням коштів ОМС;
- формуванні цільових програм, що входять в ФОМС.
Бюджет фондів обов'язкового медичного страхування утворюється завдяки:
- асигнувань з державного бюджету;
- платежах, які здійснюють підприємства;
- добровільним внескам;
- доходам від обороту тимчасово вільних коштів ФОМС.
Внески по обов'язковому медичному страхуванню за працююче населення виплачуються безпосередньо роботодавцями щомісяця відповідно до встановленої процентної ставки.
На ОМС населення, яке є тимчасово і постійно непрацездатним, виплати до фондів вносяться за місцем проживання органами, що входять до складу виконавчої влади.
Комерційні страхові компанії - це безпосередні учасники обов'язкового страхування. Вони мають право здійснювати страхову діяльність тільки при наявності відповідної ліцензії. В їх обов'язки входить укладення договорів з медичними установами на надання безкоштовної допомоги своїм клієнтам, видача полісів обов'язкового медичного страхування, здійснення контролю за якістю та термінами обслуговування.
Застраховані громадяни звертаються за допомогою вже безпосередньо до медичного закладу. При цьому обов'язково мати при собі поліс встановленого зразка.
Страховий поліс обов'язкового медичного страхування - це документ, який підтверджує право застрахованої громадянина отримувати безкоштовні послуги на території РФ в тому обсязі, який передбачає базова програма ОМС.
У ньому повинні бути вказані особисті дані власника, термін дії та номер страхового договору, відмітка про те, до якої поліклініці прикріплено застрахована особа, контактні дані страховика. Поліс дає право власнику отримувати безкоштовну допомогу у всіх медустановах, що входять до реєстру ОМС.
Відповідно до федерального закону №326, кожен громадянин має право сам вибирати страхову компанію, де він зможе отримати медичний поліс обов'язкового медичного страхування.
Перевипуск поліса передбачається в тих випадках, коли:
- змінюється ПІБ застрахованої особи, місце його проживання, в паспортних даних, дата або місце народження;
- в зазначених відомостях встановлені допущені помилки.
У цьому випадку протягом місяця з моменту виникли змін громадянин повинен повідомити у відповідну компанію про даний факт і надати підтверджуючі його документи.
При зміні місця проживання, якщо відсутня страхова компанія, до якої належав громадянин, подається заява про зміну організації в будь-який діючий в даному регіоні офіс.
Дублікат поліса видається тільки при наявності заяви від застрахованого при наступних обставинах:
- поліс прийшов в непридатність (втрачені деякі його частини, вицвілий текст, розриви та інші пошкодження);
- документ був загублений.
В даний час є три різновиди страхового поліса ОМС:
- пластикова картка;
- аркуш формату А5;
- електронний додаток з номером, який наноситься на універсальну електронну карту.
Закон РФ №326
На сьогоднішній день діяльність ОМС регулюється № 326-ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в РФ». Головна його функція полягає в контролі за всіма особами, які діють в системі ОМС. Крім цього, в його обов'язки входить і визначення правових положень об'єктів і суб'єктів, що входять в систему обов'язкового медичного страхування.
Інші положення і акти регіонів також контролюють взаємини всіх учасників системи. Для кожного виниклого страхового випадку використовується свій індивідуальний порядок його розгляду.
Кожна установа має свій юридичний відділ, який контролює дотримання норм даного закону.