Велике число симптомів, що вказують на па-тологіі органів дихання, можна виявити вже при загальному огляді.
Нерідко виявляється вимушене положення хворого (наприклад, під час нападу бронхіаль-ної астми).
Вимушене положення, лежачи на одному боці, часто займають хворі з переважно одно-стороннім ураженням органів дихання. При мас-пасивного випоті в плевральну порожнину або односто-роннем ураженні великої маси легеневої тканини (запалення легенів, абсцес легенів і т.д.) хворі намагаються лежати на ураженій стороні, щоб максимально забезпечити екскурсію здорового ліг-кого і зменшити кашель.
У разі нещасного випадку однієї половини грудної клітки, сухому плевриті хворий притискає руками пора-женную половину грудної клітки, згинається в хвору сторону і намагається лежати на хворому бо-ку, обмежуючи екскурсію пошкоджених тканин при диханні, тим самим сприяючи зменшенню болю
Порушення оксигенації крові в легенях приво-дит до збільшення вмісту відновленого ге-моглобіна в тканинах і формування дифузного (центрального) цианоза, особливо помітного на ли-це, верхньої половини тулуба, кінцівках.
У здорової людини рівень відновленого гемоглобіну в крові, що відтікає від легень, що не пре-щує 40 г / л і шкіра має нормальну забарвлення. При порушеннях газообміну в легенях в артеріальну систему великого кола кровообра-щення з легких надходить кров, багата восстано-тичних гемоглобіном (більше 40 г / л), в зв'язку з чим з'являється дифузний (центральний) ціаноз, нерідко має своєрідний сіруватий Отте-нок. Кінцівки при цьому залишаються ті-плимі, якщо відсутні супутні порушен-ня кровообігу.
Слід, однак, пам'ятати, що при вираженій анемії і зниженні рівня загального гемоглобіну до 60 - 80 г / л ціаноз не виявляється навіть при значних ураженнях легень, оскільки для його поява не-обходимо, щоб більше половини всього гемоглобіну (40 г / л з 60 - 80 г / л) знаходилося у відновленій формі, що є несумісним з життям. Навпаки, при наявності еритроцитозу і підвищенні рівня загального гемоглобіну в крові (до 180 г / л і вище) ціаноз буде виявляти-ся навіть при ма-лій ступеня ди-хательних недостатності.
При огляді шиї у хворих з обструкцією дрібних бронхів і ви-вираженої емфіземою легенів нерідко можна ви-явити значне набухання шийних вен, яке обумовлено підвищенням внутригрудного тиску, порушенням відтоку крові по венах в праве передсердя і, відповідно, зростанням центрального венозного тиску.
Набухання вен шиї разом з центральним Циа-нозом буває особливо значним при нападах болісного малопродуктивної кашлю або нападах бронхіальної астми.
У хворих з хронічними нагноительная за-болевания легких часто виявляється потовщення кінцевих фаланг рук і ніг (симптом барабанних па-лочек) з характерною деформацією нігтьових пла-стінок у вигляді годинникових скелець.
Огляд органів дихання починають з оцінки изме-нения дихання носом, зовнішніх деформацій носа. Утруднення дихання однієї з половин носа легко виявляється, якщо лікар (або сам хворий) закриває один з носових ходів, по черзі притискаючи даху-лья носа. Швидкість повітряного потоку з вільної половини носа може бути відзначена за допомогою м'якого ватного джгутика.
Герпетичні висипання (herpes nasalis et labialis) іноді супроводжують запальні зраді-ня легенів, причому, як правило, висипання більш помітні на стороні поразки.
Уже перші контакти з хворим можуть виявити зміна голосу (захриплість, Афон), що є-ється ознакою багатьох хвороб, в тому числі і захворювань органів дихання (ларингіт, пухлина гортані, поліпи голосових зв'язок і ін.).
Огляд грудної клітки включає визначення форми, симетричності грудної клітини, вимірювання окружності її і характеристику дихання.
Форма грудної клітини визначається по ряду при-знаків: стан над- і підключичних про-просторів, напрямок ребер, ширина міжреберних проміжків, співвідношення переднезаднего і боко-вого розмірів, величина епігастральній кута, при-леганіе лопаток до грудної клітки. Фізіологічні форми грудної клітини (нормостеническая, гиперстеническая і астеническая)
Нормостеническая форма грудної клітини характеризується рівними, злегка згладженими над- і підключичними просторами, косоніс- що ходять ходом ребрових дуг, помірної шириною міжреберних проміжків. Співвідношення передньо- заднього і бічного розмірів становить приблизно 2: 3. Є прямий реберний кут і щільне приліг-ня лопаток до задньої поверхні грудної клітини.
Астенічна форма грудної клітини від-Ліча западением над- і підключичних про-просторів, ребра йдуть косо, майже вертикально, межре-Берні проміжки збільшені. Грудна клітка вузька і пласка, її поперечний розмір значно пре-щує переднезадний, співвідношення цих розмірів приблизно 2: 1, кут ребрових дуг вузький (менше 90 °). Лопатки нещільно прилягають до грудної клітки.
Гіперстенічна форма грудної клітини відрізняється виконання над- і подключіч-них просторів, ребра йдуть майже горизонтально, міжреберні проміжки вузькі. Грудна клітка широка, її передньозадній розмір наближається до поперечного, епігастральній кут тупий (більше 90 °). Лопатки щільно прилягають до грудної клітки.
Визначення величини реберного кута зручно проводити так. Кут ребрових дуг, або епігастральній кут, прощупом-ється долонями поверхнями великих пальців, кінчики пальців при цьому стосуються мечоподібного відростка.
Патологічні зміни форми грудної кліть-ки можуть бути наслідком як логічний патолого-гии, так і порушення формування скелета. В клі-нічної практиці найбільш часто зустрічаються ем-фізематозная, рідше кіфосколіотіческая і пара-тична форми грудної клітки. Відоме диагно-стіческій значення має зміна форми грудей-ни і ребер.
Ознаки Емфі-зематозной грудної клітини:
1) збільшення поперечного і особливо передньо заднього розміру грудної клітки;
2) розгорнутий (більше 90 °) епігастральній кут;
3) більш горизонтальне напрямки ребер і збільшення міжреберних проміжків;
4) в надключичних областях нерідко спостерігає-ся виражене вибухне (ріс.2.40) або згладжений-ність надключичних ямок;
5) щільне прилягання лопаток до грудної клітки.
Зміни скелета при емфізематозних формі грудної клітки можуть призводити до формування циліндричної, бочкообразной або конічної (розширеної в нижніх відділах) форм грудної клітини. Причиною таких змін є сни-ються еластичності легеневої тканини і розвиток через надлишкового легкості її, що призводить до трофіче-ським змін тканин скелета.
Кіфосколіотіческая форма грудної клітини формується внаслідок патологічних викривлень хребта ззаду (кіфоз) і в боко-вих напрямках (сколіоз). Огляд хребта проводять послідовно ззаду і збоку. Причина-ми деформації хребта є травми, аномалії розвитку скелета, туберкульозне вражений-ня кісток, рахіт і ін.
Паралітична форма грудної клітини характерна для хворих на туберкульоз та інші захворювання легенів і плеври, що супроводжуються значитель-ним сморщиванием легеневої тканини. Грудна клітка різко уплощена в напрямку спереду назад, пе- реднезадній розмір становить близько 1/2 бокового розміру, над- і підключичні простори заходу-ють, виражені широкі міжреберні проміжки, лопатки крилоподібні відстоять від тулуба, епігаст-ральний кут гострий, менше 60 ° .
Зміна форми грудини у вигляді вдавлення в нижній частині грудини (груди шевця, воронко-образна грудна клітка) або довгасте поглиблення на рівні верхньої і середньої частини грудини (ладьевидная грудна клітка) пов'язано з врож-деннимі аномаліями розвитку скелета.
У хворих, які перенесли в ранньому дитинстві рахіт, може спостерігатися рахітіческая (килевидная) груд-ва клітина. Вона як би здавлена з боків, при цьому грудина різко виступає вперед (куряча груди).
Симетричність грудної клітини оцінюють внача-ле при спокійному диханні спереду і ззаду при пря-мому і бічному освітленні. Відзначають наявність вибу-хания або западання однієї з половин грудної клітки.
Необхідно пам'ятати, що асиметрія грудної клітини може бути обумовлена як захворюваннями легенів, так і порушеннями формування скелета, не пов'язаними з патологією органів дихання (сер-дечний горб і т.п.).
Дихання. У зрозуміла оцінки дихання больног входять визначення тип дихання, симетричний дихальних рухів, чг простоти, глибини і ритму дь хания і вимір дихе котельної екскурсії грудно клітки. При необхідне! відзначають співвідношення вде ха і видиху, наявність екеш раторно, інспіраторнс або змішаної задишки.
Тип дихання (черевно-грудної або змішаний) визначають по активне м'язів, що беруть участь в диханні. При черевному типі дихання дихальні рухи здійснюються ін майново мишцал черевного преса і діафрагмою. Цей тип дихало характерний для чоловіків.
Грудної тип дихання, при якому в основному працюють міжреберні м'язи, характерний для жінок. Разом з тим іноді у здорових чоловіків і жінок визначається дихання без помітного преоладанія черевного або грудного типу дихання (змішаний тип дихання).
Оцінка симетричності дихання проводиться при огляді грудної клітки спереду і ззаду на ФС глибоких дихальних рухів хворого. При цьому зручними орієнтирами спереду є положення ребрових дуг і їх дихальна екскурсія ззаду - положення лопаток і їх руху при диханні.
Частота дихання визначається за кількістю нку-них рухів грудної клітки або черевної стінки протягом однієї хвилини. Робити це слід, не привертаючи уваги хворого до процедури, по-кільки дихання може довільно змінюватися. Од-ночасно реєструють ритмічність дихальних рухів.
Глибина дихання визначається за активністю дихальної мускулатури, що бере участь в диханні, і ступеня підключення додаткової дихальної мускулатури.
При визначенні дихальної екскурсії грудної клітини за допомогою сантиметрової стрічки (рис. 2.48) окружність грудної клітини вимірюють ззаду на рівні кута лопаток, спереду - на рівні четвертого ре-бра (у місця приєднання до грудини). Відзначають три розміри: при спокійному диханні, на висоті глибокого вдиху і максимального видиху. Різниця між показниками на вдиху і видиху визначається як екскурсія грудної клітки при диханні.
Клінічна оцінка ряду даних, що виявляються при огляді грудної клітки, представлена в табл. 2.1.
Відомо, що огляд органів дихання не являє-ся самим інформа-нормативним серед інших методів досліджень-ня, проте значи-мість його не можна не-дооцінювати в виявив-лення ряду об'єктивним тивних симптомів (відставання, заході-ня однієї з поло-вин грудної клітки і ін.), які, на-ряду з іншими мето-дами дослідження, дозволяють прово-дить діагностику ос-новних бронхолегеневих синдромів.
Інтерпретація результатів огляду грудної клітини