Мені 38 років, страждаю поліпозний риносинуситом. Зробили радикальну операцію, але через деякий час - рецидив. В останні роки «підключилася» бронхіальна астма. Взаємопов'язані ці захворювання? Чи можна повністю позбутися від поліпозно риносинуситу? Як зараз його лікують? Олександр, Брестська обл. питання задано по ел. поштою.
Коли аспірин - ні на нюх
- Іван Чеславович, що представляє собою поліпозний риносинусит і часто їм хворіють?
- Це хронічне запальне захворювання слизової оболонки порожнини носа і навколоносових пазух характеризується утворенням і рецидивуючим зростанням поліпів, переважно з набряклою тканини, инфильтрированной еозинофілами.
Поширеність серед жителів Європи - 1-4%. Хворіють дорослі і діти старше 15 років, причому частота розвитку недуги збільшується з віком.
- Чи правда, що через поліпозно риносинуситу може розвинутися бронхіальна астма?
- Говорити про пряму залежність не можна. І навіть навпаки, поліпи в носі ростуть у хворих на бронхіальну астму. Існує багато теорій виникнення поліпів - інфекційно-алергічна, аутоімунна, нервово-трофічна, грибкова, через хронічну персистенції вірусів в слизовій оболонці порожнини носа, генетична (конституційна), багатофакторна. Точна причина поліпозно риносинуситу до кінця не ясна. Однак встановлено, що це захворювання, будучи одним з проявів загальної патології дихальних шляхів, тісно пов'язане з патогенезом бронхіальної астми, муковісцидозу та алергією на препарати піразолонового ряду.
Недуга частіше розвивається у хворих на хронічний синуситом на тлі імунопатологічних змін, що призводить до гіперплазії (розростання) слизової.
А аспірініндуцірованние поліпи носа - це симптом важкого захворювання, відомого під назвою астматичної тріади, синдрому Відаля, аспириновой хвороби. Крім ринологічного проявів характерно тяжкий перебіг бронхіальної астми. Такі хворі не переносять аспірин та інші нестероїдні протизапальні препарати, похідні піразолонового ряду (анальгін, амідопірин). У них порушується обмін арахідонової кислоти, збільшується рівень лейкотрієнів і еозинофілів в крові і порожнини носа. З'являється стійкий дифузний набряк слизової оболонки в клітинах гратчастоголабіринту, далі через середній носовий хід поліпи ростуть в порожнину носа.
Діагностика - не в лабіринті
- Чи складно встановити діагноз?
- Пацієнти з поліпозний риносинуситом скаржаться на утруднення носового дихання, виділення з порожнини носа (серозні, слизові або слизово-гнійні), порушення нюху, періодичну або постійний головний біль, дискомфорт в навколоносових пазухах, багаторазове чхання, поганий сон через сухість у роті .
Для діагностики використовуються передня, середня і задня риноскопія, ендоскопія порожнин носа і пазух, дослідження дихальної і нюхової функцій носа, рентгенографія і комп'ютерна томографія навколоносових пазух, риноцитограмм, шкірні проби з алергенами.
При риноскопії відзначаються блідість або синюшність слизових оболонок (зрідка вони мають мармуровий вид), їх набряк. Поліпи в вигляді множинних, гладких, сірих, по-
ресувні утворень заповнюють середній і загальний носові ходи. Ніжки поліпів виходять з осередків гратчастого лабіринту, а підстави знаходяться в самій пазусі. Поліпозно змінюються середні і нижні носові раковини. У порожнині носа - слизові або слизово-гнійні виділення.
Більш інформативними вважаються комп'ютерна та магнітно-резонансна томографії, т. К. Ці методи дозволяють достовірно визначити поширеність поліпозного процесу.
Пігулка або скальпель?
- Наш читач переніс радикальну операцію, але від поліпозно риносинуситу так і не позбувся.
- Підходи до лікування все ж потрібно розглядати в першу чергу з терапевтичних позицій. Хірургічне втручання виконується, ко
гда консервативне лікування неефективне.
На жаль, існуючі в даний час лікарські засоби лише призупиняють ріст поліпів і збільшують проміжки між рецидивами, але повністю не виліковують.
Якщо консервативна терапія не дає результатів (тривають часті загострення), то вдаються до вимушеної, але необхідній мірі - хірургічного видалення поліпів з порожнини носа і навколоносових пазух.
Такі втручання сего-
дня мінімально травматичні для пацієнта завдяки сучасним можливостям функціональної ендоназальной хірургії синусів (використання ендоскопів та шейвера). При цьому поліпи і патологічний вміст з усіх уражених навколоносових пазух прибираються повністю: хороший огляд операційного поля обес-
печує точний контроль маніпуляцій. Ці міні-інвазивні операції ефективніше, ніж класичні (з радикальним видаленням слизової оболонки і носових раковин): ускладнень менше, прогресування захворювання - рідше.
Лікування за світовими схемами
- А які схеми консервативної терапії застосовуються у світовій практиці?
- Найбільш ефективний засіб - глюкокортикоїди. Ці препарати сповільнюють ріст поліпів і подовжують періоди ремісії. Вони мають виражений і швидко виявляється протизапальною і імуносупресивної дії, зменшують кількість тучних клітин і вони виділяють медіаторів, а також число еозинофілів, Т-лімфоцитів і клітин Лангерганса в слизовій оболонці дихальних шляхів. Пригнічує синтез арахідонової кислоти, кортикостероїди пригнічують продукцію простагландинів і лейкотрієнів, знижуючи тканинний набряк. Після хірургічного втручання може використовуватися як системна, так і топічна терапія кортикостероїдами.
У лікуванні застосовується короткий курс системної терапії. Призначається преднізолон в дозі 0,5-1 мг на 1 кг маси тіла всередину. Для профілактики побічних ефектів дві третини добової дози слід приймати рано вранці, одну третину - під час обіду. Зазначений курс лікування розрахований на 10 днів, потім добова доза поступово знижується (на 10 мг в день) до повного скасування на 14-16-й день лікування. Така схема може застосовуватися не частіше
2 раз на рік при наявності протипоказань до хірургічного втручання, частому рецидиві поліпів, відсутності ефекту від повторних операцій.
Поліпозно риносинусит, особливо асоційований з бронхіальною астмою, непереносимістю аспірину, назальної і бронхіальної гіперреактивністю, добре піддається комбінованому впливу - терапії кортикостероїдами і хірургічного методу. У цих ситуаціях втручання виконується на тлі короткого курсу системних кортикостероїдів: преднізолон в дозі 30-40 мг / добу (20-30 мг о 8 год. Ранку + 10 мг в обід) протягом 3 днів - до і після операції. Кортикостероїди до втручання зменшують розмір поліпів, знижують набряк і кровоточивість тканин і дозволяють хірургу виконати роботу з мінімальною травмою,
зберігаючи анатомічні структури і здорову слизову оболонку.
Однак через високу біодоступності системні кортикостероїди пригнічують гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної систему. Топічні ж кортикостероїди мають високу місцевої активністю і не викликають системних ефектів, атрофії слизової оболонки порожнини носа. Це беклометазону дипропіонат, флутиказону пропіонат та мометазону фуроат. Звичайна їх добове дозування при поліпозно риносинусит - 400-600 мкг (по 2 інсуф-
фляции в кожну половину носа 2 рази на день).
У лікуванні також можна застосовувати протигрибкові препарати. Промивати ніс двічі на день протягом місяця розчином амфотерицину В - по 20 мл або ітраконазолу в концентрації 100 мг / мл. Для лікування найбільш важких випадків поліпозно риносинуситу використовували ітраконазол за наступною схемою: 400 мг / добу протягом 2-4 тижнів, потім 200 мг / добу ще 2-4 тижні, а потім 100 мг / добу - протягом місяця. При відсутності ефекту прописували ітраконазол у дозі від 200 до 400 мг / добу терміном на 1 рік і більше. Однак слід пам'ятати про гепатотоксичність цього препарату при тривалому прийомі; висока і вартість лікування (місячний курс - близько 700 $).
При сенсибілізації до пилку рослин, грибків або домашнього пилу показана специфічна імунопрофілактика в поєднанні з хірургічною ревізією навколоносових пазух.
У хворих з аспириновой тріадою використовують десенситизацию аспірином. Пацієнт отримує його кожні 3 години в зростаючих дозах (1-й день: 3-30-60 мг; 2-й день: 100-300-600 мг); після кожного прийому - моніторинг функції зовнішнього дихання (ФЗД). При появі бронхоспазму проводять відповідне лікування; дозу, яка викликала реакцію, не збільшують до моменту його зняття. При прийомі хворим щодня 600 мг аспірину толерантність до НПЗЗ може зберігатися невизначено довго. Після відміни препарату зникає протягом 2-14 днів. Треба пам'ятати, що тривале застосування великих доз аспірину викликає побічні явища з боку шлунково-кишкового тракту.
Для лікування рецидивуючого поліпозного процесу в останні роки стали використовувати спрощену схему: 1-й день - 50 мг вранці, 50 мг через 8 год .; 2-й день - 500 мг; 3-й день - 100 мг, і далі та ж доза протягом 9 місяців. Десенситизация проводиться тільки в стаціонарі, перед першим прийомом аспірину встановлюють внутрішньовенний катетер на випадок екстрених заходів. ФЗД досліджують на початку лікування і після прийому кожної наступної дози аспірину, десенситизацию продовжують тільки в тому випадку, якщо показники ФЗД знижуються не більше ніж на 25% від вихідних величин.
Для придушення продукції лейкотрієнів зараз існують 4 препарати: зилеутон (інгібітор 5-ліпоксигенази), зафирлукаст, пранлукаст і монтелукаст (антагоністи рецепторів LTD4); приймаються всередину. У хворих з аспириновой на бронхіальну астму антілейкотріеновие препарати - в групі засобів базисної, профілактичної терапії, хоча і не використовуються для лікування гострих нападів бронхіальної обструкції.
Протизапальний препарат фенспірид гальмує шляхи метаболізму арахідонової кислоти, зменшуючи продукцію простагландинів і лейкотрієнів. Його призначають в добовій дозі 240 мг протягом 3 місяців.
При полипозно-гнійної формі хронічного синуситу комбінують хірургічне втручання з антибіотикотерапією (макроліди, цефалоспорини II і III поколінь і фторхінолони) в комплексі з кортикостероїдами, причому лікування проводять тривалими курсами (до 3 місяців і більше).
Для попередження рецидиву носових поліпів після хірургічного втручання застосовуємо також фуросемід. Лікування проводиться в вигляді інгаляцій повторними курсами - до 5 років або короткими 5-денними - в ранньому післяопераційному періоді. Готуючи хворих з супутньою бронхіальною астмою та алергічним ринітом до операції, використовуємо плазмаферез і ультрафіолетове опромінення крові.
Застосування синус-катетера ЯМИК ефективно в лікуванні рецидивів синуситу після внутріносових хірургічних втручань. Введення в оперовані пазухи різних препаратів (антибіотики, амфотерицин В, гідрокортизон) за допомогою ЯМІК дозволяє уникнути повторних операцій.
Світовий досвід показує: лікування неускладненого поліпозно риносинуситу слід починати з призначення топічних кортикостероїдів, у разі їх недостатньої ефективності вдаватися до хірургічного втручання.
Оптимальна тактика при рецидивуючому поліпозно риносинусит - комбінація міні-інвазивного ендоскопічного видалення поліпів з короткими курсами системної і тривалими курсами топічної терапії глюкокортикоїдами.