Кисень в медицині - киснева терапія
Киснева терапія (грец. Therapeia лікування; синонім оксигенотерапія) - застосування кисню з лікувальною метою. Використовується головним чином для лікування гіпоксії при різних формах гострої і хронічної дихальної недостатності, рідше для боротьби з ранової анаеробної інфекцією, для поліпшення репаративних процесів і трофіки тканин.
Показання і протипоказання.
Показання до застосування кисень різноманітні. Основними є загальна і місцева гіпоксія різного генезу, а також напруга компенсаторних реакцій організму на падіння рО2 в навколишньому газовому середовищі (наприклад, низьке барометричний тиск на великих висотах, зниження рО2 в атмосфері штучного середовища проживання). У клінічній практиці найбільш частими показаннями для застосування кисню служать дихальна недостатність при хворобах системи дихання і гіпоксія. обумовлена порушеннями кровообігу при серцево-судинних захворюваннях (циркуляторна гіпоксія). Клінічні ознаки, що визначають доцільність застосування інгаляційної кисневої терапії в цих випадках, - ціаноз, тахіпное, метаболічний ацидоз; лабораторні показники - зниження рО2 в крові до 70 мм рт. ст. і менш, насичення гемоглобіну киснем менше 80%. Киснева терапія показана при багатьох отруєннях, особливо чадним газом.
Ефективність застосування кисню неоднакова при різних механізмах гіпоксії. Найкраще дію вона надає при низькому вмісті кисню в атмосфері, наприклад в умовах високогір'я, і при порушенні альвеоло дифузії кисню в легенях. Менший ефект спостерігається при геміческого формах гіпоксії (наприклад, при анемії). Практично неефективна киснева терапія при гістотоксичної гіпоксії, а також при гіпоксемії і гіпоксії, обумовлених веноартеріальним шунтуванням крові (наприклад, при вроджених дефектах перегородок серця).
Кисневу терапію часто призначають хворим із серцевою і дихальною недостатністю з метою відновлення терапевтичної дії ряду ліків, що знижується в умовах гіпоксії (кардиотонического дії серцевих глікозидів, сечогінного ефекту діуретиків). Її застосовують також для поліпшення функції печінки і нирок при ураженнях цих органів. для посилення ефекту цитостатической і радіаційної терапії при злоякісних новоутвореннях. Показаннями до місцевого застосування кисню крім локальної гіпоксії є локальні трофічні розлади на тлі судинних уражень. мляво поточні запальні процеси, рани, заражені анаеробною флорою.
Абсолютних протипоказань для застосування кисню немає. проте вибір способу і техніка її проведення повинні відповідати індивідуальним особливостям хворого (віком, характером патологічного процесу), щоб уникнути ускладнень.
Види і способи кисневої терапії.
Залежно від шляху введення кисню кисневу терапію поділяють на два основних види: ингаляционную (легеневу) і неінгаляційного.
Інгаляційна киснева терапія включає всі способи введення кисню в легені через дихальні шляхи.
Неінгаляційний киснева терапія об'єднує всі позалегеневі способи введення кисню - ентеральний, внутрішньосудинний (в т.ч. за допомогою мембранного оксигенатора), підшкірний, внутриполостной, внутрішньосуглобової, субкон'юнктивальному, накожний (загальні і місцеві кисневі ванни).
Окремий вид застосування кіслороад - гіпербаричнаоксигенація. яка об'єднує особливості інгаляційних і неінгаляційного способів і є по суті самостійним методом лікування.
Інгаляція кисню і кисневих сумішей - найпоширеніший метод кисневої терапії, що застосовується як при природній, так і при штучної вентиляції легенів. Інгаляції здійснюються за допомогою різної киснево-дихальної апаратури через носові і ротові маски, носові катетери, інтубаційні і трахеостомические трубки; один з поширених способів інгаляції кисню - через носові канюлі, введені в ніздрі хворого. У педіатричній практиці застосовують кисневі тенти-намети.
Залежно від характеру захворювання, а також від умов проведення та тривалості кисневої терапії для інгаляції використовують або чистий кисень, або газові суміші, що містять 30-80% кисню. Інгаляція чистого кисню або його 93-95% суміші з вуглекислим газом (карбогену) показана при отруєннях окисом вуглецю.
Зазвичай для кисневої терапії застосовують кисень з балонів, в яких він зберігається в стислому стані, або з системи централізованої подачі кисню в лікарняні палати, що дозволяє підводити кисень безпосередньо до дихальних апаратів, за допомогою яких підбирають оптимальні за концентрацією кисню газові суміші. Медичні генератори кисню CANGAS серії MHC дозволяють не залежати від поставок кисню. Тепер є можливість виробляти свій власний кисень безпосередньо в медичних установах.
Зараз рідко для кисневої терапії використовують (в порядку невідкладної допомоги на дому) кисневі подушки. Найбільш безпечна і ефективна інгаляція газових сумішей з концентрацією кисню 40-60%. У зв'язку з цим багато сучасних інгалятори для кисневої терапії мають інжекційні пристрої, підсмоктуватиметься повітря, і дозиметри, що дозволяють застосовувати збагачену кисневу суміш, а не чистий кисень.
Інгаляцію кисневих сумішей проводять безперервно або сеансами по 20-60 хв. Безперервний режим кисневої терапії краще при обов'язковому забезпеченні достатнього обсягу вентиляції, а також зігрівання та зволоження вдихається суміші, тому що нормальні дренажна і захисна функції дихальних шляхів протікають лише в умовах майже 100% вологості. Якщо вдихання кисню здійснюється під тентом-наметом або через носоротовую маску, тобто газ проходить через рот, ніс та носоглотку, то додаткового його зволоження не потрібно, тому що він в достатній мірі зволожується в дихальних шляхах.
При тривалій кисневої терапії, особливо якщо кисень подається через глибоко введені носові катетери або інтубаційну трубку або трахеостомическую канюлю, а також при зневодненні хворого потрібен спеціальний зволоження дихальної суміші. Для цього бажано використовувати аерозольні інгалятори, що створюють в газовій суміші суспензія дрібних крапель води (розміром близько 1 мкм), випаровування яких у дихальних шляхах насичує газ парами води до 100%. Пропускання кисню через посудину з водою менш ефективно, тому що великі бульбашки кисню не встигають насититися парами води.
Об'єктивними критеріями адекватності інгаляційної кисневої терапії, що проводиться хворим з дихальною і серцевою недостатністю, є зникнення ціанозу, нормалізація гемодинаміки, кислотно-лужного стану та газового складу артеріальної крові. Ефективність застосування кисню у цих хворих може бути підвищена одночасним застосуванням засобів патогенетичної терапії. При гіпоксії та гіпоксемії, обумовлених гіповентиляцією легеневих альвеол, кисневу теапію поєднують (в залежності від природи гиповентиляции) з прийомом бронхолітиків, відхаркувальних засобів, спеціальними режимами довільної і штучної вентиляції легенів.
При циркуляторної гіпоксії кисневу терапію проводять на тлі застосування засобів, що нормалізують гемодинаміку; при набряку легенів кисень ингалируют разом з парами спирту і аерозолів інших піногасники.
Киснева терапія хронічної гіпоксії, особливо у літніх осіб, більш ефективна при одночасному введенні вітамінів і коферментів (вітаміни В2, B6, В15, кокарбоксилаза), що поліпшують використання кисню тканинами.
Ентеральна оксигенація, тобто введення кисню в шлунково-кишковий тракт через зонд, здійснюють за допомогою дозиметрів або підбирають режим введення за кількістю бульбашок кисню, що проходить через банку апарату Боброва в 1 хв. Всмоктуються в шлунково-кишковому тракті кисень оксигенируется його стінки, а також кров ворітної вени, що надходить в печінку. Останнім визначаються показання до застосування ентеральної оксигенації у комплексній терапії гострої печінкової недостатності. Іноді застосовують так звану Беззондовий ентеральну оксигенації - проковтування хворим кисню у вигляді піни або спеціального мусу. Ефективність цього способу застосування кисню, що використовувався для лікування токсикозів вагітних, гастриту, профілактики старіння і ін. Поки недостатньо підтверджена.
Екстракорпоральна мембранна оксигенація - метод кисневої терапії, близький до штучного кровообігу. Розробляється для застосування при тимчасової нездатності легких забезпечити адекватний газообмін, наприклад при респіраторному дистрес-синдромі, постперфузіонном легеневій синдромі, жирової емболії, тотальної пневмонії. Принципова його відмінність від методу екстракорпорального штучного кровообігу полягає в тому, що мембранний генератор кисню з прокачуванням крові використовується лише для її оксигенації, але не для забезпечення кровообігу. Через мембранний генератор кисню проходить лише частина об'єму циркулюючої крові, що дозволяє використовувати його протягом декількох днів і навіть тижнів без значної травми клітин крові.
Ускладнення та їх попередження.
Інгаляція чистого кисню менше 1 добу. або багатодобового інгаляція 60% кисневої суміші не викликає таких різких порушень в організмі, які були б небезпечніше самої гіпоксії. Однак при використанні високих концентрацій кисню, а також при тривалій кисневої терапії, особливо у літніх осіб, можуть спостерігатися деякі патофізіологічні ефекти, що призводять до ускладнень. Зупинка дихання або значна гіповентиляція з гіперкапнією може наступити вже на початку кисневої терапії у хворих зі зниженням чутливості дихального центру до підвищення концентрації СО2 в крові. У цих випадках дихання стимулюється з каротидних хеморецепторів гипоксемией, яка в процесі кисневої терапії ліквідується.
Розвитку гіперкапнії при використанні висококонцентрованих кисневих сумішей сприяє і значне зниження в крові рівня відновленого гемоглобіну, з яким в нормі з організму видаляється значна кількість СО2. Для попередження цього ускладнення рекомендується при станах з наявністю або загрозою гноблення дихального центру (особливо при наявності дихальної аритмії) починати кисневу терапію 25% кисневої сумішшю і поступово підвищувати концентрацію в ній кисню до 60% на тлі застосування засобів патогенетичної терапії центральних порушень дихання.
При гіповентиляції, не усуває фармакологічними засобами, киснева терапія, щоб уникнути розвитку гіперкапнії повинна проводитися тільки за умови штучної вентиляції легенів.
При тривалій інгаляції сумішей з високою концентрацією кисню або чистого кисню може розвинутися киснева інтоксикація. Надлишковий кисень порушує нормальні ланцюга біологічного окислення, перериваючи їх і залишаючи велику кількість вільних радикалів, які надають подразнюючу дію на тканини. У дихальних шляхах гіпероксія викликає роздратування і запалення слизових оболонок, пошкоджується Війчастий епітелій, порушується дренажна функція бронхів, зростає їх опір газовому потоку. У легких руйнується сурфактант, зростає поверхневий натяг альвеол, розвиваються мікро-, а потім і макроателектази, пневмоніти. Зменшується життєва ємність і знижується дифузна здатність легких, зростає нерівномірність вентиляції і кровотоку.
Розвитку порушень, пов'язаних з Гіпероксія, сприяють недостатнє зволоження інгаліруемих сумішей і ефекти денітрогенаціі - вимивання азоту з організму. Денітрогенація веде до набряку і повнокров'я слизових оболонок в різних порожнинах (лобових пазухах і ін.), Виникнення абсорбційних мікроателектазов в легких. Провідними проявами кисневої інтоксикації є ознаки ураження органів дихання і ц.н.с. Спочатку у хворих з'являються сухість у роті, сухий кашель, печіння за грудиною, болі в грудній клітці. Потім виникають спазми периферичних судин, акропарестезіі. Гіпероксіческое поразки ЦНС найчастіше проявляється судомним синдромом і порушеннями терморегуляції, можливі також психічні розлади, іноді розвивається коматозний стан.
З метою попередження кисневої інтоксикації необхідно застосовувати добре зволожені суміші з низькою концентрацією кисню і при тривалій кисневої терапії періодично переходити на інгаляцію повітря.
Дитяча киснева терапія.
Киснева терапія у дітей проводиться при різних захворюваннях органів дихання, кровообігу, ЦНС при інтоксикаціях, порушеннях обміну речовин. До протипоказань відносять рідко зустрічається індивідуальну непереносимість підвищених концентрацій кисню.
Найбільш широко застосовують ингаляционную кисневу терапію з зволоженням кисню, як і при кисневої терапії у дорослих. Для її проведення використовують кисневі намети (ДКП-1 і КП-1), кувези, тенти, маски. Безпосереднє введення кисню в дихальні шляхи можливо через катетер, введений в нижній носовий прохід до носоглотки. Менш ефективні інгаляції кисню за допомогою воронки, мундштука або соски. Оптимальна концентрація кисню в ингалируемой суміші становить 40-60% (більш високі концентрації можуть, як і у дорослих, викликати небажані ефекти).
Необхідний хвилинний витрата кисню на 1 кг маси тіла дитини розраховують залежно від віку дитини: 1-6 міс. - 400 мл; 6-12 міс. - 350 мл; 1-11 / 2 роки - 300 мл; 11 / 2-6 років - 250 мл; 7-10 років - 200 мл, 11-18 років - 100 мл.
Неінгаляційні позалегеневі методи оксигенотерапії у дітей застосовують обмежено, в основному при лікуванні глистових інвазій. У шлунок і тонку кишку кисень вводять при аскаридозі, в пряму кишку - при ентеробіозі, трихоцефальозі, а також при ексудативно-катаральному діатезі, нічному нетриманні сечі, хронічному коліті.
Гіпербаричної оксигенації особливо показана новонародженим, які народилися в асфіксії з ознаками порушення мозкового кровообігу, а також з явищами дихальної недостатності, обумовленої ателектазом легень, гіаліновими мембранами і дифузними порушеннями має іншу природу. Методи проведення оксігенобаротерапіі різні.
У дітей раннього віку проведення кисневої терапії нерідко викликає негативну реакцію, що проявляється занепокоєнням дитини (внаслідок подразнення і сухості дихальних шляхів, рефлекторно виникають порушень серцевої діяльності, ритму і частоти дихання). Нерідко при тривалій кисневої терапії у дітей відзначаються слабкість, запаморочення, іноді головний біль. В основному ускладнення кисневої терапії у дітей обумовлені тривалими інгаляціями кисню в концентрації вище 60%. До них відносяться ретролетальна фіброплазія, фіброз легеневої тканини, пригнічення зовнішнього дихання, зниження систолічного тиску, порушення тканинного дихання через блокаду деяких ферментів. Ці ускладнення можуть бути попереджені використанням невисоких концентрацій кисню і переривчастістю кисневої терапії - проведенням її у формі сеансів (від 20 хв до 2 год) з перервами різної тривалості, визначається станом дитини.