Спереду обмежена заднім листком парієтальної очеревини і вільними від очеревини поверхнями висхідній і низхідній ободової кишок;
ззаду - задньою стінкою живота, тобто хребтом і м'язами поперекової області, покритими внутрішньочеревної фасцією (fascia endoabdominalis) (рис.2.3);
зверху - початковий відділ діафрагми у місця переходу парієтальної очеревини на печінку, шлунок, селезінку;
знизу - мис (promontorium) і прикордонна лінія (linea terminalis); з боків - місце переходу парієтальної очеревини з передньо-бічної стінки живота на задню.
Мал. 2.3. Шари поперекової області на сагиттальном зрізі (схема).
2 - lamina superficialis fascia thoracolumbalis;
3 - fascia endoabdominalis;
4 - m. quadratus lumborum;
5 - fascia retrorenalis;
6 - m. erector spinae;
7 - lamina profunda fascia thoracolumbalis;
8 - spatium retroperitoneale;
9 - fascia iliaca;
11 - a. v. iliaca communis;
12 - processus vermiformis;
13 - fascia Toldi;
18 - fascia prerenalis;
20 - glandula suprarenalis;
22 - fascia diaphragmatica;
24 - pleura diaphragmatica.
У заочеревинномупросторі залягають три шари заочеревиннійклітковини: жировий шар заочеревинного простору (textus cellulosus retroperitonealis), жирова капсула нирки (capsula adipose renis, s. Paranephron) і околоободочная клітковина (paracolon).
Жировий шар заочеревинного простору внутрішньочеревної і позадіпочечной фасциями. У середній пахвовій лінії (місце переходу парієтальної очеревини з передньої стінки живота на задню) цей жировий шар переходить в предбрюшинную жирову клітковину.
Приниркова жирова клітковина укладена між листками ниркової фасції (fascia renalis). Ця фасція вгорі починається на рівні X-XI ребер, з боків - від місця перегину парієтальної очеревини, потім, розщепившись на два листка (fascia retrorenalis et fascia praerenalis), охоплює околопочечную жирову клітковину (рис.2.4.).
Околоободочная клітковина залягає попереду від переднього листка ниркової фасції. Вона обмежена: ззаду - предпочечной фасцією, спереду - задньою поверхнею ободової кишки і листком парієтальної очеревини. У верхніх відділах околоободочная клітковина доходить до кореня брижі поперечної ободової кишки, внизу закінчується у сліпої кишки праворуч і у місця переходу низхідній обододочной в сигмовидную ободочную кишку - зліва. Крім того, по задній поверхні висхідній і низхідній ободової кишки залягає позадіободочний фасція Толді (fascia Toldi), що представляє собою оновлений шар сполучної тканини, в ембріональному періоді служила брижі кишечника.
Мал. 2.4. Фасції і клітковина поперекової області на горизонтальному зрізі.
1 - fascia propria; 2 - m. obliquus externus abdominis; 3 - m. obliquus internus abdominis; 4 - m. transverses abdominis; 5 - fascia endoabdominalis; 6 - peritoneum; 7 - aorta abdominalis; 8 - mesenterium; 9 - v. cava inferior; 10 - fascia Toldi; 11 - правий боковий канал; 12 - paracolon; 3 - ureter; 14 - ren;
15 - m. quadratus lumborum; 16 - m. latissimus dorsi; 17 - m. erector spinae; 18 - fascia retrorenalis;
19 - paranephron; 20 - fascia prerenalis.
Таким чином, шари поперекової області, якщо розглядати їх зовні всередину, розташовуються в наступному порядку.
Медіальний відділ. шкіра; підшкірна клітковина; поверхнева фасція; глибокий шар клітковини; поверхневий листок попереково-грудної фасції; м'яз, що випрямляє хребет; глибокий листок попереково-грудної фасції; квадратна м'яз спини і велика поперековий м'яз; поперековий і квадратна фасції (внутрибрюшная фасція); жировий шар заочеревинного простору; задній листок ниркової фасції; приниркова клітковина; нирка; передній листок ниркової фасції; околоободочная клітковина; позадіободочний фасція (fascia Toldi); парієтальних очеревина.
Латеральний відділ. шкіра; підшкірна клітковина; поверхнева фасція; глибокий шар клітковини; власна фасція спини; найширший м'яз спини; зовнішній косий м'яз; задня нижня зубчастий м'яз; внутрішня косий м'яз; апоневроз поперечної м'язи живота; поперечна фасція; жировий шар заочеревинного простору; задній листок ниркової фасції; приниркова клітковина; нирка; передній листок ниркової фасції; околоободочная клітковина; позадіободочний фасція (fascia Toldi); парієтальних очеревина.
У заочеревинномупросторі розташовані: нирки, надниркові залози, сечоводи, черевна аорта, нижня порожниста вена, висхідні поперекові вени, поперековий відділ симпатичного стовбура, черевна частина грудної протоки, підшлункова залоза, частково 12-палої кишки, непокрита очеревиною (pars nuda) частину висхідній і низхідній ободової кишок.
Парний орган, розташований по боках від хребетного стовпа в бічних відділах заочеревинного простору. Вони оточені приниркової жирової клітковиною, яка є між листками ниркової фасції.
Скелетотопіческі нирки розташовуються на рівні XI-XII грудних і II-III поперекових хребців, права нирка розташована вище лівої. Розрізняють високе і низьке положення нирок (рис.2.5). При високому положенні верхній полюс нирки розташований на рівні XI, при низькому - на рівні XII ребра.
Нирка нагадує форму бобу. У ній розрізняють верхній і нижній кінці. Латеральний край (margo lateralis) нирки опуклий, медіальний край (margo medialis) увігнутий. У середній частині увігнутої сторони є ниркові ворота (sinus. Hilum renalis), де розташовуються судини і нерви, лімфатичні вузли, а також ниркова балія, що переходить в сечовід. Всі ці елементи утворюють ниркову ніжку. Взаємне розташування перерахованих елементів наступне: найбільш вентрально лежить вена, ззаду від неї розташовується ниркова артерія з нервами, оточуючими її, і ще більш вкінці - таз. Нирка має передню опуклу і задню злегка увігнуту поверхні. Покрита вона щільної фіброзної капсулою, в нормі легко знімається.
Нирка має сегментарну будову, що необхідно враховувати при її резекції.
Мал. 2.5 Скелетотопія нирки ззаду.
1 - v. cava inferior; 2 - extremitas superior; 3 - a. renalis dextra; 4 - v. renalis dextra; 5 - ren dexter;
6 - hylum renale; 7 - pelvis renalis; 8 - ex-tremitas inferior; 9 - ureter dexter; 10 - ureter sinister; 11 - margo medialis; 12 - margo lateralis; 13 - ren sinister; 14 - aorta abdominalis.
Фіксується нирка складками очеревини, судинної ніжкою, жировою капсулою нирки і внутрішньочеревним тиском. Зв'язки нирки утворюються в результаті переходу очеревини з нирки на сусідні органи.
Очеревина, що покриває передню поверхню правої нирки, вгорі переходить на нижній край печінки, утворюючи печінково-ниркову зв'язку (lig. Hepatorenale). У середніх відділах очеревинної листок переходить на 12-палої кишки і утворює дванадцятипалої-ниркову зв'язку (lig. Duodenorenalis). Очеревинний листок, що покриває передню поверхню лівої нирки, переходячи на селезінку, утворює диафрагмально-селезінкова зв'язку (lig. Phrenicolienale). До зміцненню лівої нирки також має відношення ліва диафрагмально-ободова зв'язка (lig. Phrenicocolicum sin.).
Права нирка вгорі стикається з надниркових залоз і печінкою, в області воріт прикрита 12-палої кишки. У нижнього полюса до нирці прилягає правий вигин ободової кишки. Ліва нирка стикається з надниркових залоз, підшлунковою залозою і лівим вигином ободової кишки, тонкою кишкою, а також задньою поверхнею шлунка і селезінкою, відокремлені сальниковой сумкою. Задні поверхні нирок прилягають до діафрагми і квадратної мишці попереку.
Нирки кровоснабжаются нирковими артеріями (aa. Renales), які відходять від черевної аорти на рівні середини XII грудного до тіла II поперекового хребця. Права ниркова артерія довше лівої і в більшості випадків проходить позаду нижньої порожнистої вени.
Венозний відтік здійснюється нирковими венами в нижню порожнисту вену на рівні I-II поперекових хребців. Венозна система нирок має рясні анастомози з венами заочеревинного простору, що здійснюють кава-кавальние і порто-кавальние анастомози. Наявність таких анастомозів пояснює шляхи поширення метастазів пухлин і інфекції гематогенним шляхом, а також кровотечі з шлунка і кишечника при операціях на нирках і гематурію при операціях на шлунку і кишечнику.
Лімфатична система нирок розділяється на поверхневу і глибоку. Після виходу з воріт нирки лімфатичні судини прямують в регіонарні лімфатичні вузли, що залягають по ходу ниркової вени, звідки лімфа відтікає у вузли, розташовані навколо черевної аорти і нижньої порожнистої вени.
Іннервація нирок здійснюється нирковим сплетінням (plexus renalis), розташованим по ходу ниркової артерії. До складу ниркового сплетення входять волокна симпатичної, парасимпатичної та спінальної нервової системи. Нирковий сплетіння має цілий ряд анастомозів як з верхнім і нижнім брижових сплетення, так і з черевним аортальним, селезінковими, печінковим і панкреатическим. Наявність цих зв'язків пояснюється різноманітність симптомів при захворюваннях нирок і суміжних з ними органів.
Наднирники (gl. Suprarenales)
Парні залози внутрішньої секреції, розташовані на рівні X-XI грудних хребців, у верхніх полюсів нирки, укладені в фасциальні ложа, клітковина яких ізольована від приниркової клітковини. Правий наднирник задньою поверхнею прилягає до діафрагми, передній - до внебрюшінние полю печінки, внутрішньою стороною - до нижньої порожнистої вени. Лівий наднирник ззаду прилягає до діафрагми (рис.2.6). Нижній його край доходить до хвоста підшлункової залози і судин селезінки. Спереду він сальниковой сумкою відмежований від шлунка і селезінки. Досередини від наднирників розташовані півмісяцеві чреваті вузли, з якими вони мають численну зв'язок.
Мал. 2.6. Наднирники (по Шпальтехольцу, зі змінами).
I - vv. hepaticae; 2 - truncus coeliacus; 3 - gl. suprarenalis sinistra; 4 - ren sinister; 5 - diaphragma;
6 - v. suprarenalis sinistra; 7 - v. renalis sinistra; 8 - a. renalis sinistra; 9 - a. testicularis sinistra;
10 - v. testicularis sinistra; 11 - v. testicularis dextra; 12 - ren dexter; 13 - v. renalis dextra;
14 - a. mesenterica superior; 15 - gl. suprarenalis dextra; 16 - v. suprarenalis dextra.
Надпочечнікікровоснабжаются за рахунок трьох артерій: верхньої надниркової (a. Suprarenalis superior) - відходить від нижньої діафрагмальної артерії, середньої надниркової (a. Suprarenalis media) - гілка черевної аорти і нижньої надниркової (a. Suprarenalis inferior) - відходить від ниркової артерії.
Найбільш великими судинами наднирників є права і ліва надниркових вени (vv.suprarenales sinistrae et dextrae), хто виходив з брами наднирників і впадають в нижню порожнисту вену справа і в ниркову вену зліва.
Іннервація наднирників здійснюється гілками чревного сплетення, що утворюють надниркової сплетіння (plexus suprarenalis).
Розділяється на дві частини: черевну (pars abdominalis) і тазову (pars pelvina). На своєму шляху він має три звуження (isthmus ureteris): першої - у місця переходу ниркової миски в сечовід, друге (середнє) - в місці перехрестя з клубових судинами і третє - в стінці сечового міхура. Між сужениями є веретеноподібні розширення (ampullae). Довжина сечоводу 25-30 см.
В області воріт нирки сечовід лежить позаду судин, тобто позаду ниркової артерії, попереду якої знаходиться нирковавена. Спереду він покритий переднім листком ниркової фасції (fascia praerenalis), ззаду - заднім листком ниркової фасції (fascia retrorenalis). Навколо сечоводу розташовується клітковина (paraureteron), що є продовженням приниркової клітковини.
Передня поверхня ниркової фасції сечоводу зрощена з парієтальної очеревиною, тому при внебрюшинном оголенні сечоводу його слід шукати на задній стінці парієтальної очеревини.
Нижче середини великого поперекового м'яза сечовід спереду перетинає яєчкові судини (vasa testiculares) у чоловіків або яєчникові судини (vasa ovarica) у жінок. Черевний відділ сечоводу вище перехрещення називається поперековим, а нижче - клубовим. Дійшовши до прикордонної лінії (linea terminalis), правий сечовід перетинає зовнішню, а лівий - загальну подзвдошние артерії.
Досередини від правого сечоводу лежить нижня порожниста вена. У верхній частині правий сечовід прикритий низхідній частиною 12-палої кишки, нижче - коренем брижі тонкої кишки. Назовні від сечоводу лежить висхідна ободова і сліпа кишка. Червоподібний відросток через листок парієтальної очеревини може тісно стикатися з клубовим відділом сечоводу, що необхідно мати на увазі, тому що при каменях сечоводу, розташованих в даному відділі, больовий симптом може бути прийнятий за гострий апендицит. Досередини від лівої сечоводу лежить аорта, назовні - спадна ободова кишка, спереду - парієтальних очеревина і корінь брижі сигмовидної кишки (рис.2.7).
У тазу сечовід проходить по його бічній стінці, повертаючи досередини, і на рівні сідничної ості (spina ischiadica) направляється на дно сечового міхура. На своєму шляху вони перехрещують запірательние артерію, вену і нерв, а також розташований спереду від сечоводу сім'явивіднупротоку. Вісцелярна фасція таза утворює піхву для сечоводу і навколишнього його клітковини.
Кровопостачання сечоводу здійснюється Сечоводо гілками (rr. Ureterici), що відходять від ниркової, яичковой або яєчники і міхурово артерій.
Венозна кров з верхніх відділів відтікає в ниркові вени, з середніх - в яєчкові (яєчникові) і з нижніх - у внутрішню клубову вену і венозне сплетіння сечового міхура.
Лімфа з верхніх відділів сечоводу відтікає в регіонарні вузли, розташовані по ходу судин ніжки нирки і у її воріт, середніх відділів - в лімфатичні вузли навколо нижньої порожнистої вени і аорти і з нижніх - в лімфатичні вузли, розташовані по ходу клубових судин.
Іннервація сечоводів відбувається за рахунок надпочечникового сплетення, а в верхніх відділів і за рахунок ниркового сплетення. Середній відділ иннервируется також гілками поперекового відділу симпатичного стовбура і нервового сплетення насіннєвих судин. Нижній відділ отримує іннервацію від подчревного сплетення (plexus hypogastricus).
Мал. 2.7. Сечовід в заочеревинному просторі (по Неттера, з через менениями).
1 - ren dexter, 2 - a. renalis dexstra; 3 - v. renalis dexstra; 4 - ureter dexter; 5 - a. v. testicularis;
6 - a. iliaca communis; 7 - a. iliaca interna; 8 - a. v. iliaca externa; 9 - контур сечоводу під очеревиною (тазовий відділ); 10 - a. mesenterica inferior; 11 - п. Genitofemoralis; 12 - v. testicularis sinistra; 13 - a. mesenterica superior; 14 - v. renalis sinistra; 15 - v. suprarenalis;
16 - a. suprarenalis; 17 - truncus coeliacus.