Завдання і функції ТФОМС

Завданнями територіального фонду є:

  • забезпечення передбачених законодавством України прав громадян у системі обов'язкового медичного страхування;
  • забезпечення гарантій безкоштовного надання застрахованим особам медичної допомоги при настанні страхового випадку в рамках територіальної програми обов'язкового медичного страхування і базової програми обов'язкового медичного страхування;
  • створення умов для забезпечення доступності та якості медичної допомоги, що надається в рамках програм обов'язкового медичного страхування;
  • забезпечення державних гарантій дотримання прав застрахованих осіб на виконання зобов'язань по обов'язковому медичному страхуванню в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування незалежно від фінансового стану страховика.

Територіальний фонд здійснює такі повноваження страховика:

  1. бере участь в розробці територіальних програм державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги та визначенні тарифів на оплату медичної допомоги на території суб'єкта Російської Федерації;
  2. акумулює кошти обов'язкового медичного страхування і управляє ними, здійснює фінансове забезпечення реалізації територіальних програм обов'язкового медичного страхування в суб'єктах Російської Федерації, формує і використовує резерви для забезпечення фінансової стійкості обов'язкового медичного страхування в порядку, встановленому Федеральним фондом;
  3. отримує від органу, що здійснює контроль за правильністю обчислення, повнотою і своєчасністю сплати (перерахування) страхових внесків на обов'язкове медичне страхування, необхідну інформацію для здійснення обов'язкового медичного страхування;
  4. здійснює адміністрування доходів бюджету Федерального фонду, що надходять від сплати страхових внесків на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення, реєструє і знімає з реєстраційного обліку страхувальників для непрацюючих громадян;
  5. нараховує відповідно до статті 25 Федерального закону «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» недоїмку по страхових внесках на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення, штрафи і пені і стягує їх зі страхувальників для непрацюючих громадян в судовому порядку;
  6. стверджує для страхових медичних організацій диференційовані подушним нормативи в порядку, встановленому правилами обов'язкового медичного страхування;
  7. пред'являє в інтересах застрахованої особи вимоги до страхувальника, страхової медичної організації та медичної організації, в тому числі в судовому порядку, пов'язані із захистом його прав та законних інтересів у сфері обов'язкового медичного страхування;
  8. забезпечує права громадян у сфері обов'язкового медичного страхування, в тому числі шляхом проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги, інформування громадян про порядок забезпечення і захисту їх прав відповідно до Федерального закону "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації";
  9. веде територіальний реєстр експертів якості медичної допомоги відповідно до порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги;
  10. вправі пред'являти претензії і (або) позови до медичної організації про відшкодування майнової чи моральної шкоди, заподіяної застрахованій особі;
  11. вправі подавати до юридичним та фізичним особам, відповідальним за заподіяння шкоди здоров'ю застрахованої особи, з метою відшкодування витрат в межах суми, витраченої на надання медичної допомоги застрахованій особі;
  12. здійснює контроль за використанням коштів обов'язкового медичного страхування страховими медичними організаціями та медичними організаціями, в тому числі проводить перевірки і ревізії;
  13. збирає й обробляє дані персоніфікованого обліку відомостей про застрахованих осіб і персоніфікованого обліку відомостей про медичної допомоги, наданої застрахованим особам відповідно до законодавства Російської Федерації;
  14. веде реєстр страхових медичних організацій, що здійснюють діяльність в сфері обов'язкового медичного страхування на території суб'єкта Російської Федерації;
  15. веде реєстр медичних організацій, що здійснюють діяльність в сфері обов'язкового медичного страхування по територіальної програмою обов'язкового медичного страхування суб'єкта Російської Федерації;
  16. веде регіональний сегмент єдиного реєстру застрахованих осіб;
  17. забезпечує в межах своєї компетенції захист відомостей, що становлять інформацію обмеженого доступу;
  18. організовує підготовку та додаткову професійну освіту кадрів для здійснення діяльності в сфері обов'язкового медичного страхування.

Територіальний фонд здійснює наступні функції:

  1. організовує прийом громадян, забезпечує своєчасне і повне розгляд звернень громадян відповідно до законодавства Російської Федерації;
  2. проводить роз'яснювальну роботу, інформування населення з питань, що належать до компетенції територіального фонду;
  3. укладає зі страховими медичними організаціями, що працюють в системі обов'язкового медичного страхування, договір про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування;
  4. розглядає справи і накладає штрафи, складає акти про порушення законодавства про обов'язкове медичне страхування відповідно до Федерального закону "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації";
  5. отримує від медичних організацій відомості про застраховану особу та про наданої йому медичної допомоги, необхідні для проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги;
  6. отримує від страхових медичних організацій дані про нових застрахованих осіб і відомості про зміну даних про раніше застрахованих осіб, а також звітності про використання коштів обов'язкового медичного страхування, про надану застрахованій особі медичної допомоги, про діяльність щодо захисту прав застрахованих осіб та іншої звітності;
  7. за місцем надання медичної допомоги здійснює розрахунки за медичну допомогу, надану застрахованим особам за межами території суб'єкта Російської Федерації, в якому видано поліс обов'язкового медичного страхування, в обсязі, встановленому базовою програмою обов'язкового медичного страхування, а територіальний фонд, в якому видано поліс обов'язкового медичного страхування , здійснює відшкодування коштів територіальному фонду за місцем надання медичної допомоги;
  8. здійснює розрахунки за медичну допомогу, надану застрахованим особам медичними організаціями, створеними відповідно до законодавства Російської Федерації і знаходяться за межами території Російської Федерації;
  9. здійснює контроль за діяльністю страхової медичної організації, яка здійснюється відповідно до Федерального закону "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації", і виконанням договору про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування;
  10. при відсутності страхових медичних організацій на території суб'єкта Російської Федерації здійснює повноваження страхової медичної організації до дня початку здійснення діяльності страхових медичних організацій, включених до реєстру страхових медичних організацій;
  11. визначає працівників, допущених до роботи з даними персоніфікованого обліку відомостей про медичної допомоги, наданої застрахованим особам, і забезпечує їх конфіденційність відповідно до встановлених законодавством Російської Федерації вимог щодо захисту персональних даних;
  12. направляє в страхові медичні організації, що здійснюють діяльність в сфері обов'язкового медичного страхування в суб'єкті Російської Федерації, відомості про громадян, які не звернулися в страхову медичну організацію за видачею їм полісів обов'язкового медичного страхування, пропорційно числу застрахованих осіб в кожній з них для укладення договорів про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування;
  13. отримує відомості від територіальних органів Пенсійного фонду Російської Федерації про сплату страхових внесків на обов'язкове медичне страхування працюючого населення;
  14. приймає рішення про надання або про відмову в наданні страхової медичної організації яких бракує для оплати медичної допомоги засобів з нормованого страхового запасу територіального фонду;
  15. пред'являє до медичної організації вимоги про повернення до бюджету територіального фонду коштів, перерахованих медичною організацією за договором на надання і оплату медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням, використаних не за цільовим призначенням;
  16. доручає проведення експертизи якості медичної допомоги експерту якості медичної допомоги з числа експертів якості медичної допомоги, включених в територіальні реєстри експертів якості медичної допомоги;
  17. бере участь у встановленні тарифів на оплату медичної допомоги;
  18. розглядає претензію медичної організації на укладання страхової медичної організації;
  19. здійснює контроль за діяльністю страхових медичних організацій шляхом організації контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги, проводить медико-економічний контроль, медико-економічну експертизу, експертизу якості медичної допомоги, в тому числі повторно, а також контроль за використанням коштів обов'язкового медичного страхування страховими медичними організаціями та медичними організаціями;
  20. веде облік і звітність відповідно до законодавства Російської Федерації;
  21. вивчає та узагальнює практику застосування нормативних правових актів з обов'язкового медичного страхування;
  22. здійснює відповідно до законодавства Російської Федерації роботу з діловодства, комплектування, збереження, обліку та використання архівних документів, що утворилися в процесі діяльності територіального фонду;
  23. в установленому законодавством Російської Федерації порядку розміщує замовлення і укладає державні контракти, а також інші цивільно-правові договори на постачання товарів, виконання робіт, надання послуг для забезпечення потреб територіального фонду;
  24. при порушенні умов договору про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування в частині здійснення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги накладає штраф в розмірі 10% від суми коштів, перерахованих на ведення справи по обов'язковому медичному страхуванню страхової медичної організації за період, протягом якого встановлені дані порушення, при порушенні встановлених договором термінів надання даних про застрахованих осіб страховою медичною організацією, також відомостей про зміну цих даних накладає штраф в розмірі трьох неоподатковуваних мінімумів доходів громадян;
  25. здійснює інші функції у встановленій сфері діяльності, якщо такі функції передбачені федеральними законами, нормативними правовими актами Президента Російської Федерації та Уряду Російської Федерації.

Схожі статті