Завдання ультразвукової діагностики в онкології
Остаточна діагностика у онкологічних хворих зазвичай здійснюється в спеціалізованих установах. Однак часто вирішальну інформацію можна отримати вже на перших етапах діагностичного обстеження, до яких відноситься ультразвукове дослідження (УЗД).
Для пухлин різної первинної локалізації ці завдання мають свої особливості. Лікар-діагност повинен знати ці особливості, можливості свого методу в рішенні діагностичних завдань і його місце в комплексі методів променевої діагностики. Чим детальніше обстежено хворий, тим простіше виробити адекватний план лікування.
Послідовність вирішення зазначених завдань може бути різною і залежить, від того, що вже виявлено при попередньому обстеженні і від того, який етап діагностики виконується. Наприклад, при первинній діагностиці в районній поліклініці досить виявити факт наявності пухлини, далі пацієнта необхідно відправити на дообстеження до спеціалізованого закладу для вибору тактики лікування.
Виявлення факту наявності патологічного процесу (первинна діагностика)
Пацієнта направляють на УЗД на різних етапах обстеження:
# 9679; Пухлина вже діагностовано, пацієнта направили з метою дообстеження;
# 9679; Є підозра про наявність пухлини за клінічними або лабораторними даними;
# 9679; Патологічні зміни, що вимагають дообстеження, виявляються в процесі профілактичного обстеження або скринінгу при відсутності скарг.
У першому варіанті, коли патологічний процес вже діагностовано, кількість вирішуваних завдань зменшується, оскільки частина з них вже вирішена. У третьому варіанті, після виявлення патологічного процесу діагност відразу опиняється в ситуації «діагностованого патологічного процесу» і далі виконується дообстеження.
Якщо є підозра на наявність патологічного процесу (пухлини), то дослідження виконується в «пошуковому» режимі. Проводиться огляд областей, які можуть бути вражені. При цьому облік клінічних даних дозволяє скоротити кількість обстежуваних областей і, відповідно, полегшити діагностичний процес і скоротити час, необхідний для дослідження.
Виявлення вихідної локалізації процесу
Для пухлин ряду локалізацій (нирок, сечового міхура, підшлункової залози, печінки, яєчок, яєчників, молочних залоз, щитовидної залози, м'яких тканин і т. Д.) УЗД є одним з провідних методів їх візуалізації.
# 9679; У частини хворих на першому етапі діагностики виявляється який сама пухлина, а метастази. Чим більш рання стадія пухлини діагностована, тим імовірніше успішне лікування (в тому числі, повне вилікування від пухлини). Однак застосування комплексу сучасних способів лікувального впливу нерідко дозволяє при деяких формах пухлини (рак яєчників, рак молочної залози, лімфогранулематоз, неходжкінська лімфома, дрібноклітинний рак легені і т.д.) навіть при поширеному процесі вилікувати хворого або домогтися тривалої, іноді багаторічної ремісії. Тому, навіть при генералізованому пухлинному процесі, завжди необхідний пошук первинної локалізації або визначення морфологічної форми пухлини.
# 9679; При діагностиці пухлинного процесу не можна забувати про первинно-множинних пухлинах. Частка первинно-множинних пухлин у пацієнтів з вперше в житті встановленим діагнозом злоякісного новоутворення постійна. За даними статистики, у кожного з 40 онкологічних хворих є більш ніж одна первинна локалізація пухлини. При цьому стадія кожної з виявлених пухлин може бути ранньою, і пацієнт, при проведенні адекватної терапії, цілком може бути вилікуваний від кожної з наявних пухлин. Відповідно, абсолютно неприпустимо без морфологічної верифікації робити висновок про наявність генералізованого пухлинного процесу і відправляти хворого на симптоматичне лікування.
Визначення характеру процесу: пухлина - НЕ пухлина
Чи не кожен виявляється при обстеженні вогнище (вогнища) є пухлиною. Для визначення характеру процесу необхідно знати семіотику різних патологічних станів. В цілому, ультразвукові ознаки різних патологічних станів нерідко неспецифічні і не дозволяють однозначно висловитися про характер патологічного процесу. У ряді випадків визначити характер процесу допомагає виявлення характерних ознак місцевої поширеності процесу, лімфогенних або гематогенних метастазів. Одним з методів визначення характеру виявленого процесу є його морфологічна верифікація.
Визначення морфологічної природи пухлини
Морфологічна верифікація дозволяє не тільки відповісти на питання, з яким процесом - пухлинним або непухлинним - ми маємо справу, а й визначити природу пухлини. Пухлина може бути доброякісною і не вимагати спеціального лікування. Злоякісні пухлини в залежності від морфологічної характеристики навіть при однаковій стадії можуть вимагати різного лікування. УЗД метод дозволяє контролювати виконання пункції, при цьому в залежності від типу пункційної голки і способу виконання пункції можна отримувати біологічний матеріал як для цитологічного, так і для гістологічного дослідження.
Перевагами пункції під контролем ультразвукового дослідження є:
# 9679; Відсутність променевого навантаження;
# 9679; Можливість постійного контролю положення голки на екрані;
# 9679; Малий ризик ускладнень, оскільки можливо оминути великі судини і інші, життєво важливі структури;
# 9679; Висока ймовірність отримання матеріалу, оскільки візуальний контроль дозволяє запобігти потраплянню голки в зону некрозу.
В цілому представляється можливим виконувати пункцію під контролем УЗД будь-якого вогнища, якщо він видний при дослідженні, а передбачувана траса пункційної голки не проходить через великі судини і органи, пошкодження яких небезпечне (наприклад, через селезінку).
Морфологічна верифікація виявленого патологічного вогнища (пухлини) на початкових етапах обстеження полегшує вибір подальших діагностичних заходів. У кожному конкретному випадку пункція виконується за погодженням з клініцистом з урахуванням всіх наявних даних обстеження.
Виявлення місцевої поширеності пухлини
Під місцевою поширеністю пухлини мається на увазі поширення пухлини по первинно ураженого органу, а також залучення до процесу сусідніх органів і структур.
Залежно від взаємини пухлини з сусідніми органами і структурами середостіння, ми виділили і описали семіотику наступних варіантів ультразвукової картини:
Структури і органи в пухлинний процес не залучені.
- відсутність зв'язку;
- старанність;
- здавлення або відтискування;
Структури і органи в пухлинний процес залучені.
- підростання (вростання) або періорганний зростання пухлини;
- проростання і / або пухлинний тромб (для судин).
Представлене розподіл придатне для пухлин будь-якої первинної локалізації.
Від ступеня вираженості залучення в пухлинний процес сусідніх органів і структур, від інвазії пухлини з судинами, в тому числі від наявності пухлинного тромбу (частіше при пухлинах нирок, рідше - наднирників або інших органів) залежить вибір хірургічного лікування (при можливості - обсяг операції), необхідність променевої терапії, хіміотерапії та інших методів впливу на пухлину.
В даний час при злоякісних новоутвореннях все ширше застосовується органосохраняющее лікування, тому очевидно значення передопераційних даних про поширеність пухлини по органу.
Виявлення метастатичного ураження лімфатичних вузлів і метастатичного ураження віддалених органів
Для виявлення метастатичного ураження лімфатичних вузлів необхідне знання шляхів лімфовідтоку від відповідних органів. Також необхідно знати типові «органи-мішені», найбільш часто вражаються гематогенним метастазами.
Печінка є «органом-мішенню» при пухлинах практично будь-який первинної локалізації, тому ультразвукове дослідження її виконується у всіх онкологічних хворих. На жаль, при цьому можлива гиподиагностика ураження печінки, особливо при наявності метастазів розмірами менше 20 мм, при субкапсулярних метастазах і при метастазах ізоехогенние структури будь-яких розмірів, особливо на тлі дифузних змін печінки. У рідкісних випадках навіть при тотальному метастатичному ураженні печінки ультразвукова діагностика може бути утруднена.
Це можливо в двох ситуаціях:
# 9679; При наявності міліарного ураження печінки розміри органа швидко збільшуються, контур печінки стає нерівним, структура - гетерогенної, відзначається погана візуалізація і деформація судин, однак вогнища не візуалізується. У цих випадках за даними УЗД диференціальна діагностика з гострим гепатитом може бути утруднена або неможлива. При побудові диференційно-діагностичного ряду може допомогти облік клінічної картини - наявність злоякісної пухлини в анамнезі, швидке погіршення клінічної картини і резистентність до протизапальної терапії.
# 9679; При наявності великих і навіть гігантських зливаються метастазів ізоехогенние структури вузли можуть бути розцінені як тканину печінки з дифузними змінами. У таких випадках ультразвуковий метод найчастіше дає можливість визначити характер змін. Однак для правильної діагностики характеру ураження печінки дуже істотні два фактора - досвід дослідника і якість ультразвукової апаратури.
При виявленні метастазів, також як і при дослідженні первинної пухлини, слід звертати увагу на їх місцеву поширеність. Це пов'язано з тим, що лімітуючим фактором для виконання операції може бути не сама наявність метастазів, а їх вростання в життєво важливі структури.
Виявлення рідини в серозних порожнинах
Для ряду локалізацій пухлин типово пухлинне ураження серозних порожнин (асцит при раку яєчників, шлунка, кишки, плеврит і перикардит при раку легкого, пухлинах середостіння, раку молочної залози і т.д.). При значній кількості рідини її виявлення не є проблемою. У той же час, виявлення малих кількостей рідини є досить непростим завданням. Пошук рідини повинен проводитися прицільно. Ультразвукове дослідження в діагностиці випоту в серозних порожнинах є одним з найбільш інформативних і доступних методів.
Діагностика ускладнень пухлинного процесу
Нерідко ускладнення пухлинного процесу визначають перебіг захворювання та прогноз. Виявлення таких ускладнень, як кровотеча, прорив (при пухлинах порожнистих органів), запалення з формуванням околоорганних абсцесу і т. Д. Може дозволити виконати своєчасне лікувальну дію (операція, малоінвазивні методи лікування під контролем ультразвуку), вирішальне для успішного результату. У виявленні ряду ускладнень, особливо абсцесу, ультразвукове дослідження грає одну з провідних ролей.
Виявлення супутніх захворювань
У ряді випадків онкологічні хворі гинуть немає від пухлини, а від супутніх хвороб різних органів і систем організму (легень, серця, судин і т.д.). Це вимагає діагностики не тільки пухлини і її поширеності, але і супутньої патології. Наприклад, дуже типово для онкологічних хворих наявність тромбозу вен нижніх кінцівок. Нерідко тромбоз протікає зі стертою клінічною симптоматикою. Своєчасна діагностика (найчастіше з використанням ультразвукового дослідження) цієї патології дозволяє призначити ефективне лікування. Якщо захворювання не діагностовано, вкрай висока ймовірність такого небезпечного, нерідко смертельного ускладнення, як тромбоемболія легеневої артерії або її гілок, особливо в післяопераційному періоді.
Визначення динаміки пухлинного процесу
# 9679; При консервативному лікуванні пухлинного процесу променеві методи є провідними для діагностики динаміки пухлинного процесу. Вони дозволяють побачити зміна розміру пухлини і метастазів, а також кількості рідини в серозних порожнинах. При динамічному спостереженні слід звертати увагу на зміну місцевої поширеності первинної пухлини і метастатичних вогнищ. Так, при успішній хіміотерапії або променевої терапії неоперабельний процес на певному етапі може стати операбельним. Дані променевих методів допомагають лікареві визначити, чи відбулося це, і вибрати оптимальний момент для операції. Також динамічне спостереження з використанням променевих методів є - при неефективності використовуваної схеми хіміотерапії - основою для її зміни.
# 9679; Після видалення пухлини цілями обстеження є виявлення місцевого рецидиву і метастазів, визначення місцевої поширеності знайдених вогнищ. Принципи дослідження при виявленні рецидиву процесу такі ж, як і принципи дослідження при первинної пухлини. Так само, як і при первинної пухлини, слід пам'ятати про існування первинно-множинних пухлин, які можуть бути не тільки синхронними (тобто виявленими протягом перших шести місяців з моменту виявлення першого новоутворення), але і метахронность (тобто виявленими в більш віддалені терміни).
# 9679; Динамічне ультразвукове спостереження також ставить за мету визначення перебігу ускладнень і супутніх захворювань (наприклад, абсцесу при виконанні дренуючих процедур, тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок).
# 9679; В цілому, обсяг дослідження при динамічному ультразвуковому спостереженні той же, що і при первинної пухлини. Відмінністю є те, що у хворих, які зазнали хірургічного лікування, проводять огляд не самої пухлини або ураженого пухлиною органа, а області, де була віддалена пухлина (віддалений орган).
Малоінвазивні лікувальні маніпуляції під променевим контролем
При новоутвореннях різної первинної локалізації для лікування самої пухлини, ускладнень і супутніх захворювань в даний час все ширше використовують малоінвазивні лікувальні маніпуляції. Такі маніпуляції в ряді випадків дозволяють уникнути великої операції (наприклад, алкоголізація і радіочастотна абляція при первинному раку печінки, і метастазах в печінку, брахітерапії при раку передміхурової залози). У ряді ситуацій, наприклад, при метастазах в печінку, при раку печінки з мультифокальним ураженням і т.д. малоінвазивні маніпуляції є провідним або одним з провідних методів лікування. Також провідну роль малоінвазивні методи (дренування під контролем УЗД) займають при лікуванні післяопераційних абсцесів і в ряді інших ситуацій (установка нефростоми при гідронефрозі, евакуація рідини з плевральних порожнин і порожнини перикарда і т.д.).
Застосування інтраопераційної діагностики
Інтраопераційне ультразвукове дослідження нерідко є найбільш точним методом діагностики. Воно дозволяє уточнити зв'язок пухлини з прилеглими органами і структурами, візуалізувати і локалізувати які раніше не знайдені метастази. Застосування спеціальних ультразвукових датчиків дозволяє вирішувати ті ж завдання під час лапароскопічних, торакоскопічних, медіастіноскопіческіх і інших малоінвазивних хірургічних втручаннях.
Розмітка пухлини перед хірургічним втручанням, перед променевою терапією
Ультразвукове дослідження дозволяє винести на шкіру контур видимої пухлини, місця її зв'язку з кістками, великими судинами. Така розмітка буває корисною хірурга (частіше при поверхневих пухлинах), бо дає змогу вибрати операційний доступ, дає наочну інформацію про місця найбільшої місцевої поширеності пухлини. Також корисна розмітка при виконанні повторних операцій з приводу рецидиву, коли на тлі рубцевих змін тканин важко локалізувати невеликі пухлинні вузли.
Точна розмітка кордонів пухлини перед променевою терапією допомагає вибрати вузькі поля опромінення, що допомагає уникнути променевих ускладнень. Також ультразвукове дослідження дозволяє визначити глибину розташування пухлини, що необхідно при плануванні променевої терапії.