Збір анамнезу та огляд в педіатрії
При проведенні обстеження дитини необхідно дотримуватися певних умов, що сприяють більш повному отриманню інформації та найменш травматичні дитини.
1) Приміщення, в якому проводиться безпосереднє дослідження, повинно бути теплим (температура + 24-25), без протягів, бажано з природним освітленням. При штучному освітленні бажано лампи денного світла. Відсутність сторонніх шумів.
2) Огляд проводиться в присутності батьків без сторонніх осіб, дівчаток старшого віку оглядають в присутності матері.
3) Успішне проведення обстеження неможливо, якщо не знайдений контакт з дитиною, її батьками або родичами. Фельдшер повинен мати охайний вигляд. Бажано на роботі не носити яскраві прикраси, не застосовувати яскравою, незвичайною косметики зі стійкими запахами.
4) Руки фельдшера повинні бути чистими (мити перед кожним оглядом дитини), теплими, з коротко підстриженим нігтями.
Обстеження завжди починається з розпиту. Дуже важливо бути гранично доброзичливими, спокійними, впевненими в собі. Дітей молодшого віку бажано зацікавити іграшкою або предметами, що становлять для нього інтерес, можна трохи пограти з малюком.
При хорошому контакті з дитиною і його рідними фельдшеру вдається отримати цінні анамнестичні дані про захворювання, поставити правильний діагноз і вчасно почати лікування. Як правило, медпрацівник отримує дані про хвороби від батьків дитини. У розмові з батьками слід вислухати їх і одночасно навідними питаннями та уточненнями отримати необхідну інформацію. Вкрай небажано під час опитування робити висновки, особливо негативного плану, як по захворюванню дитини, так і по заходам, які застосовувалися при попередньому лікуванні і обстеженні дитини.
При расспросе рекомендується дотримуватися певної послідовності. Розрізняють паспортну частину, анамнез захворювання і анамнез життя.
- Дата і час надходження хворого;
- Прізвище, ім'я, по батькові дитини;
- Вік, дата народження;
- Дитячий заклад, що відвідує дитина (дитячий комбінат, група; школа, клас, дата останнього відвідування);
- Діагноз направив установи.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (ANAMNESIS MORBI)
- Скарги, з приводу яких дитина і батьки в даний момент звернулися за медичною допомогою, при надходженні до стаціонару і в період спостереження (розповідь хворого і батьків).
- Скарги при надходженні до стаціонару і в період спостереження (розповідь хворого або його батьків).
- Коли захворіла дитина.
- За яких обставин розвивалося захворювання і як протікало з першого дня і моменту обстеження?
- Загальні прояви захворювання (температура, млявість, неспокій, сон, апетит, спрага, озноб).
Прояви захворювання з боку всіх органів і систем:
а) дихальна система: кашель (характер, час появи), мокрота, болі в грудях або спині (характер, локалізація, зв'язок з диханням, кашлем), задишка (утруднений вдих чи видих), напади задухи, нежить;
б) серцево-судинна система: ціаноз, задишка, болі в серці, серцебиття, «перебої», набряки (час появи, локалізація);
в) система травлення: нудота, блювота, відрижки у грудних дітей (час їх появи), відрижка або печія, болі в животі (характер, локалізація, іррадіація, зв'язок з прийомом їжі), характер стільця;
г) сечовидільна система: біль у ділянці нирок, частота сечовипускань, колір сечі, нетримання сечі, набряки;
д) опорно-рухова система: болі в кінцівках, м'язах, суглобах (характер, локалізація, зв'язок з метеоумовами), зміна форми суглобів, характер рухів, травми;
е) ендокринна система: порушення волосяного покриву, зміни шкіри (надмірна пітливість або сухість), порушення росту і маси тіла;
ж) нервова система і органи чуття: головний біль і запаморочення, судоми, тики, порушення з боку органів почуттів, травми черепа і хребта.
Коли дитина була оглянута лікарем (фельдшером), характер проведеного лікування і його результати.
Причина направлення дитини в стаціонар.
Висновок по анамнезі захворювання: припущення про поразку певних систем і органів.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE)
З огляду на те, що в різні вікові періоди ті чи інші особливості життя мають більше значення, збір анамнезу життя в ранньому віці має деякі особливості. При з'ясуванні анамнезу життя у дітей до 3 років приділяється увага особливостям антенатального, інтранатального і раннього постнатального періодів.
Анамнез життя дітей раннього віку
1. Від якої вагітності і який за рахунком дитина: якщо вагітність не перша, як протікали попередні вагітності і чим закінчилися (викидні, мертвонароджені та недоношені діти, аборти, передбачувані причини цього).
2. Як протікала вагітність у матері (токсикоз першої, другої половини - нудота, блювота, набряки, гіпертонія, нефропатія, еклампсія, перенесені захворювання, особливо вірусні, професійні шкідливості в цей період). Лікувалася чи в стаціонарі під час вагітності, які ліки застосовувала.
3. Режим і особливості харчування вагітної. Використаний чи декретну відпустку.
4. Як протікали пологи (тривалість, посібники, ускладнення). Чи відразу закричав дитина (крик гучний, слабкий). Маса і довжина тіла дитини при народженні. Коли дитину приклали до грудей, як взяв груди, активно чи смоктав, як часто прикладали дитину до грудей. Коли відпав залишок пуповини, зажила пупкова ранка. На які добу і з якою масою виписали дитину з пологового будинку.
5. Захворювання в період новонародженості (інтенсивність і тривалість жовтяниці, гемолітична хвороба новонародженого, родова травма, захворювання шкіри і пупка, септичні захворювання, хвороби органів дихання, травлення та ін.).
6. Фізичний розвиток дитини на першому, другому і третьому році життя (збільшення маси і довжини тіла).
7. Розвиток моторики та статики: коли став тримати голову, повертатися на бік, зі спини на живіт, сидіти, повзати, стояти, ходити, бігати.
8. Психічний розвиток: коли став посміхатися, гуліть, вимовляти склади, вимовляти слова, фрази. Запас слів до 1 року, 2 і 3 років.
9. Поведінка дитини вдома і в колективі. Ставлення до інших дітей і дорослим.
10. Сон, його особливості та тривалість.
11. Вид вигодовування на першому році життя: природне, штучне, змішане. При природному вигодовуванні - час годування грудьми, активність смоктання. При змішаному вигодовуванні - вид догодовування, з якого віку запроваджено догодовування, кількість. При штучному вигодовуванні - вік перекладу на штучне вигодовування, вид їжі. Режим годування дитини. Терміни введення прикорму, послідовність, переносимість. Час відібрання від грудей. Харчування дитини до початку справжнього захворювання.
12. Чи отримував дитина вітамін Д. з якого віку.
13. Коли з'явилися перші зуби, порядок і характер їх прорізування. Кількість зубів до кінця першого року життя.
14. Перенесені захворювання: рахіт. діатез. анемія. захворювання органів дихання, інфекційні захворювання (особливості перебігу, ускладнення), глистяні інвазії, хірургічні втручання (коли, які).
16. Алергічні реакції (у чому виражалася, вид алергену: побутові, харчові, лікарські)
17. Контакт з інфекційними хворими (в родині, в квартирі, в дитячому закладі).
Анамнез життя дітей старшого віку.
1. Який за рахунком дитина в сім'ї.
2. Як розвивався в період раннього дитинства.
3. Поведінка будинку і в колективі: для школярів - успішність у школі, які предмети краще. Шкідливі звички.
4. Перенесені захворювання та хірургічні втручання.
5. Профілактичні щеплення і туберкулінові проби.
6. Алергічні реакції.
7. Контакт з інфекційними хворими.
Сімейний анамнез.
До анамнезу життя відноситься і збір сімейного анамнезу, поряд з паспортними даними батьків з'ясовують:
1. Вік батьків.
2. Стан здоров'я батьків і найближчих родичів по лінії матері і батька. Наявність в сім'ї інфекційних (туберкульоз, венеричні захворювання, токсоплазмоз та ін.), Психічних, онкологічних, нервових, ендокринних, алергічних та ін. Захворювань. Наявність таких несприятливих факторів, як алкоголізм, куріння, можливі професійні шкідливості.
3. Складання генеалогічного дерева (карти) в межах трьох поколінь, починаючи з хворої дитини до дідусів і бабусь вгору - по вертикалі, і до братів і сестер - по горизонталі. При необхідності обсяг генеалогічного дослідження може бути розширено. Бажано, щоб отримані дані відбивалися в генетичній карті.
Загальний висновок по анамнезу: поразка якої системи можна припустити, гостре або хронічне захворювання, які негативні фактори з анамнезу життя могли сприяти розвитку справжнього захворювання або обтяжувати його.
Об'єктивне дослідження (STATUS PRAESENS) (огляд, пальпація, перкусія, аускультація).
Об'єктивне дослідження починають із загального огляду дитини, який повинен бути роздягнений: до 3 років повністю, дошкільнят до трусів, дітей шкільного віку (особливо дівчаток в період статевого дозрівання) слід роздягати поступово, у міру дослідження. При огляді дитини у своєму розпорядженні особою до джерела світла.
Загальний огляд: стан, самопочуття, стан, порушення ходи (рис.1), наявність малих аномалій розвитку.
Стан задовільний - свідомість ясна, активний, немає ознак інтоксикації або вони незначні, відсутні функціональні порушення систем організму.
- Стан середньої тяжкості - свідомість ясна, зниження активності, виразні ознаки інтоксикації, наявність функціональних порушень систем організму.
- Стан важкий - різні стадії порушення свідомості, виражена інтоксикація, декомпенсація систем організму.
Стан вкрай важкий - посилення цих явищ і поява ознак, що загрожують життю дитини.
Самопочуття - порушено, не порушено; страждає, не страждає.
- Положення активне - легко змінює положення тіла, робить активні рухи, займає невимушену позу.
Положення пасивне - не може змінити своє становище без сторонньої допомоги.
- Положення вимушене - особливе становище, яке приймає дитина для полегшення свого стану (наприклад, поза лягавою собаки при менінгіті, положення ортопное при бронхіальній астмі).
Обмеження режиму за медичними показаннями не є свідченням пасивного стану хворого.
Мал. 1. Порушення ходи ( «качина» хода).
Нервова система.
Свідомість ясна - дитина легко орієнтується в часі і просторі.
Свідомість ступорозное (сомнолентность) - стан оглушення, реакція на оточуюче уповільнена, на запитання відповідає мало, на сильне роздратування реагує плачем.
Свідомість сопорозное - реакції на оточуюче немає, але збережена реакція на больові подразнення.
Кома - втрата свідомості, значне пригнічення мозкової кори.