Жовчні протоки (ductus biliferi) - це система проток, відвідних жовч з печінки і жовчного міхура в дванадцятипалу кишку. Розрізняють внутрішньопечінкові жовчні протоки і позапечінкові, до яких відносяться правий і лівий печінкові протоки, загальний печінковий, міхурово і загальний жовчний протоки. Загальний печінковий проток утворюється в результаті злиття правого і лівого печінкових проток, відвідних жовч з обох часток печінки.
Протоки міхура починається від шийки жовчного міхура і зливається із загальним печінковим протокою, формуючи загальний жовчний протік. Останній поділяють на 4 частини: супрадуоденальную, ретродуоденальную, ретропанкреатіческіе і інтрамуральні, яка відкривається на великому сосочку дванадцятипалої кишки (фатерова соску), утворюючи загальне гирло загальної жовчної і панкреатичної проток - печінково-підшлункову ампулу. Ці особливості анатомії загального жовчні протоки обумовлюють можливість здавлення його з розвитком обтураційнійжовтяниці при пухлинах головки підшлункової залози і фатерова соска.
Жовчні протоки иннервируются гілками печінкового нервового сплетення.
Кровопостачання здійснюється від власної печінкової артерії, відтік крові відбувається в ворітну вену. Лімфатичний відтік спрямований до лімфатичних вузлів, розташованих уздовж ворітної вени, які тісно пов'язані з лімфатичними шляхами жовчного міхура, печінки, підшлункової залози. Жовч в жовчних протоки переміщається в результаті секреторного тиску печінки, моторної функції жовчного міхура, сфінктерів і тонусу стінок жовчні протоки.
Методи дослідження жовчних проток:
Дуоденальне зондування дозволяє виявити ознаки запалення жовчних шляхів (наявність в жовчі лейкоцитів, епітелію проток), пухлинні клітини, лямблії, личинки ехінокока і ін .; присутність крові може вказувати на гемобіліі. Для оцінки стану жовчних проток основне діагностичне значення мають рентгеноконтрастні методи дослідження - внутрішньовенна (в т. Ч. Інфузійна) холангіографія, фістулографія, панкреатохолангиография ретроградна, черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія.
Ультразвукове дослідження та комп'ютерна рентгенівська томографія дозволяють також оцінити стан печінки і підшлункової залози.
Незважаючи на велику інформативність, точний діагноз за допомогою цих методів встановлюють приблизно в 70% спостережень. Тому вирішальне діагностичне значення має комплексне интраоперационное дослідження жовчних проток (вимір їх діаметра, трансіллюмінація, зондування, телехолангіоскопія і холангіографія, а також холедохоскопія - огляд просвіту жовчних проток за допомогою спеціального приладу - Холедохоскопія).
Патологія жовчних проток:
Діагноз атрезії і гіпоплазії жовчної протоки базується на даних лапароскопічної або інтраопераційної холецістохолангіографіі.
При кісті, дивертикулі і зміщення гирла жовчної протоки провідна роль в діагностиці належить внутрішньовенної або ретроградної холангиографии. Лікування тільки оперативне: як правило, формування анастомозу між розширеними ділянками протоки і дванадцятипалої кишкою.
Пошкодження позапечінкових жовчної протоки бувають закритими і відкритими. Закриті ізольовані пошкодження жовчної протоки зустрічаються рідко. Відкриті пошкодження жовчної протоки зазвичай поєднуються з ушкодженнями печінки, шлунка, кишечника. Можливі пошкодження позапечінкових жовчної протоки під час оперативних втручань (холецистектомії, резекції шлунка), а також при їх интраоперационном інструментальному дослідженні.
Пошкодження жовчної протоки діагностують по яке з'явилося закінченню жовчі в черевну порожнину або через рану назовні. У разі перев'язки жовчної протоки після операції, як правило, з'являється механічна жовтяниця. Пошкодження жовчної протоки призводить до розвитку перитоніту. зовнішніх жовчних свищів, стриктур жовчної протоки. Останні виникають зазвичай через 4-6 міс. після пошкодження. Розпізнають стриктури жовчної протоки на підставі симптомів рецидивуючого холангіту, переміжної обтураційнійжовтяниці або закриваються зовнішнього жовчного свища, а також даних внутрішньовенної або ретроградної холангиографии, фістулографії. Лікування завжди оперативне.
Захворювання жовчних проток:
Найбільш частим захворюванням жовчної протоки (жовчовивідних шляхів) є холедохолітіаз.
Дискінезія жовчних шляхів виникає в результаті нейрогуморальних порушень механізмів регуляції функції жовчовивідних шляхів. Симптоми дискінезії жовчовивідних шляхів проявляються тупими або гострими болями, зазвичай короткочасними у верхній частині живота, иррадиирующими в спину, праву лопатку. Температура тіла не підвищується, озноб, лихоманка, гепатомегалія не спостерігається, Діагноз встановлюють на підставі характерних клінічних симптомів і виключення органічної природи захворювання.
Холангит частіше розвивається в результаті запального процесу в жовчному міхурі або висхідного інфікування жовчної протоки з кишечника. Клінічна картина особливо виражена при гнійному холангіті - спостерігаються лихоманка, озноб, жовтяниці, гепато- і спленомегалія, прогресуюча печінкова недостатність. Найбільш ефективним методом лікування гнійного холангіту є адекватне дренування загальної жовчної протоки, що з огляду на тяжкий стан хворих краще робити за допомогою ендоскопічної напіллосфінктеротоміі. При неможливості її виконання показано оперативне втручання - холедохотомія і дренування просвіту загального жовчної протоки. В подальшому в просвіт жовчних проток вводять антибіотик.
Паразитарні інвазії жовчної протоки зустрічаються часто. У протоках можуть виявлятися найпростіші (лямблії та ін.) Гельмінти (аскариди, власоглав, котяча і печінкова двуустки, бичачий і свинячий ціп'як, широкий лентец, личинки і кісти ехінокока і ін.). Глистная інвазія жовчних проток може протікати безсимптомно, іноді супроводжуватися гнійним холангітом з важкою інтоксикацією, що може зажадати оперативного втручання.
Пухлини жовчних проток:
Пухлини жовчної протоки зустрічаються рідко. Вони можуть бути доброякісними (фіброма, нейрофіброма, холангіома, ліпома, міксома, папілома, міома і ін.) І злоякісними (рак). Доброякісні пухлини в міру свого зростання викликають звуження просвіту жовчної протоки і порушення відтоку жовчі.
Симптоми пухлини в жовчних протоках:
Це супроводжується болями в правому підребер'ї, іноді типу печінкової коліки, і обтураційною жовтяницею. Симптоми нагадують жовчнокам'яну хворобу. Діагноз утруднений, навіть під час операції. Диференціальний діагноз слід проводити з конкрементами і злоякісною пухлиною. Доброякісні пухлини жовчної протоки підлягають видаленню в зв'язку з небезпекою розвитку обтураційнійжовтяниці і можливістю малігнізації. З цією метою іноді вдаються до резекції сегмента протоки разом з пухлиною і накладення біліодігестівногоанастомозу.
З'являється болісний свербіж шкіри. При розвитку холемии відзначаються підшкірні крововиливи і шлунково-кишкові кровотечі. Прогресують схуднення і загальна слабкість, печінка збільшена, щільна. При локалізації злоякісної пухлини дистальніше впадання протоки і оклюзії нею загального жовчної протоки спостерігається жовтяниця, розвиваються жовчна гіпертензія і розтягнення жовчного міхура, який досягає значних розмірів і легко пальпується через передню стінку (симптом Курвуазьє).
Діагноз злоякісної пухлини жовчної протоки утруднений навіть під час операції. Виражена клінічна картина дозволяє запідозрити її, особливо при наявності симптому Курвуазьє. Діагноз уточнюють за допомогою лапароскопічної і чрескожной (чреспеченочной) холангиографии.
Лікування пухлини в жовчної протоки:
Лікування злоякісних пухлин жовчної протоки тільки хірургічне, однак радикальна операція (резекція жовчної протоки з пухлиною) можлива в окремих випадках. Паліативними втручаннями є желчеотводящей операції (холецістодуодено- або холецістоентероанастомоз).
Операції на жовчної протоки:
Для доступу до позапечінкових жовчної протоки застосовують різні розрізи: косі в правому підребер'ї, поздовжні (в т. Ч. Верхнесредінний), поперечні, кутові. Найбільш поширені косі подреберние розрізи справа. Операції на жовчний протік виробляють для видалення з їх просвіту конкрементів (холедохолітотомія), з приводу пухлин (резекція проток), в разі пошкодження жовчної протоки (шов протоки) і для відновлення відтоку жовчі - біліодігестівние анастомози: наприклад анастомоз загальної жовчної протоки з дванадцятипалої кишкою ( холедоходуоденостомія) або худою кишкою (холедохоеюностоміі).
Після видалення конкрементів холедохотоміческого отвір вшивають і дренують загальний жовчний протік через куксу протоки або залишають в його просвіті Т-подібний дренаж, який видаляють через 14-16 днів. Виписують хворих після операції на 15-20-й день. Термін непрацездатності після виписки, як правило, становить 1-15 міс.