Досвід лікування хворих на рак жовчного міхура з використанням різних режимів хіміотерапії
Кіт О.І. Касаткін В.Ф. Тріфанов В.С. Вакарева А.А.
Мета. вивчити найближчі і віддалені результати лікування хворих на рак жовчного міхура.
Результати. Найкращі показники виживаності і безрецидивного періоду були відзначені в групі радикально прооперованих хворих, які отримували курси хіміотерапії в післяопераційному періоді.
Висновки. Отримані дані дають підставу вважати, що комбінована терапія хворих на рак жовчного міхура є ефективним методом лікування, який дозволяє підвищити показники виживання. Проведення локорегіонарной хіміотерапії при раку жовчного міхура дозволяє значно продовжити життя цим хворим.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: рак жовчного міхура, регіонарна хіміотерапія.
Захворюваність на рак жовчного міхура має постійну тенденцію до зростання, складаючи 2-8% від усіх злоякісних пухлин людини. У структурі онкологічних захворювань шлунково-кишкового тракту він займає п'яте місце. Діагностика пухлин жовчного міхура важка, тому що для новоутворень цієї локалізації характерно тривалий безсимптомний перебіг. На момент встановлення діагнозу злоякісного новоутворення жовчного міхура РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ процес виявляється лише у 10-15% хворих. У більшості рак жовчного міхура діагностується в стадії генералізації [1, 2].
У 50% випадків первинно діагностованого раку жовчного міхура відзначається метастатичне ураження печінки, в 35% - місцево розповсюджений процес. Медіана виживання хворих з неоперабельним раком жовчного міхура не перевищує 5-7 місяців, а середні показники виживаності при раку жовчного міхура всіх стадій коливаються від 35 до 100% [4].
Єдиним методом радикального лікування раку жовчного міхура є хірургічний. Найчастіше застосовується комбінована терапія. Після максимально можливого видалення пухлини проводять системну ад'ювантна хіміотерапію, хоча при її проведенні, за даними численних досліджень, не вдається досягти достовірно значущих відмінностей в показниках якості і тривалості життя хворих [5].
Істотним недоліком системної хіміотерапії є неможливість забезпечення високої концентрації хіміопрепарату в пухлини. Створити максимальну концентрацію цитостатиків в печінковому кровотоці можливо тільки при введенні хіміопрепаратів в судини, безпосередньо кровоснабжающие печінку. Виходячи з вищевикладеного, застосування регіонарної хіміотерапії при лікуванні хворих на рак жовчного міхура є виправданим і досить перспективним.
матеріали та методи
При гістологічному дослідженні у 80 хворих була верифікована аденокарцинома різного ступеня диференціювання, у 15 хворих виявлено залізисто-солідний рак, у 7 - недиференційований рак, у 1 хворого - плоскоклітинний рак. У одного пацієнта була діагностовано меланому з невусоподобной клітин.
Стадіювання процесу здійснювалося відповідно системі TNM. У 5 хворих діагностовано I стадія раку жовчного міхура, що склало 3,8% від загального числа хворих. У 10 хворих виявлено рак жовчного міхура II стадії (7,7%), у 19 хворих - III стадія (14,6%). У переважній більшості випадків, у 96 хворих (73,8%), була діагностована IV стадія раку жовчного міхура. У 54 (41,5%) на момент госпіталізації відзначалися явища механічної жовтяниці, викликані місцевим поширенням процесу або генерализацией раку жовчного міхура.
Всім хворим було виконано оперативні втручання на базі торако-абдомінального відділення РНІОІ. Дані про хірургічне лікування спостережуваних нами хворих представлені в таблиці 1.
Операції, виконані хворим на рак жовчного міхура
Обсяг оперативного втручання
Примітка. ЧЧХС - черезшкірна чреспеченочная холангіостомія, УЗ - ультразвуковий, ПДР - панкреато-дуоденальна резекція, п / о - післяопераційний, ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії, ОППН - гостра печінково-ниркова недостатність.
Холецистектомія, включаючи 11 операцій з атипової резекцій печінки в області ложа жовчного міхура, виконана 16 хворим (12,3%). Ці операції можна віднести до радикальних, тому що пухлина видаляли в межах здорових тканин і без видимих віддалених метастазів. У 4 хворих з огляду на вираженого местнораспространенного процесу виконана гемігепатектомія справа з холецістектоміей, у 4 хворих холецистектомія поєднувалася з дистальної резекцією шлунка і правосторонньою геміколектомія, одному хворому була виконана гемігепатектомія справа з холецістектоміей, панкреатодуоденальная резекція, геміколектомія справа. Хворий помер на 11 добу від ускладнити перебіг післяопераційного періоду гострого післяопераційного панкреатиту, ферментативного перитоніту.
У 54 хворих (41,5%) на момент госпіталізації були ознаки механічної жовтяниці. Однак внаслідок раннього поширення пухлини на жовчні протоки і метастазування її в лімфатичні вузли гепатодуоденальной зв'язки умови для формування біліодігестівниханастомозів були обмежені. Тільки в трьох випадках вдалося сформувати холедохоентероанастомоз. У 42 хворих (32,3%) було виконано зовнішнє дренування, в тому числі холецістостомія - 3, холедохостомія - 25, гепатікостомій - 8, ЧЧХС - 6.
У 5 хворих протягом раку жовчного міхура ускладнилося розвитком непрохідності на рівні дванадцятипалої кишки, внаслідок її проростання пухлиною або здавленням метастатичними вузлами. Всім хворим було сформовано обхідний гастроентероанастомоз. У 3 випадках необхідність оперативного втручання виникла внаслідок розвитку кишкової непрохідності внаслідок метастазування раку жовчного міхура в брижі тонкого і товстого кишечника. У 2 хворих, оперованих раніше з приводу раку жовчного міхура в інших непрофільних лікувальних установах, були виявлені імплантаційні метастази в передній черевній стінці по ходу стояння дренажів. Було виконано висічення метастазів з резекцією передньої черевної стінки, в одному випадку - з резекцією IX і X ребер. У більшості випадків, у 40 хворих (32%), обсяг оперативного втручання доводилося обмежувати діагностичним, внаслідок місцевого поширення процесу і / або генералізації раку жовчного міхура. Таким чином, з 130 хворих, оперованих з приводу раку жовчного міхура, тільки у 37 пухлина була РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ, що склало 28,4%, у 15 з них новоутворення обмежувалося жовчним міхуром.
В післяопераційному періоді 42 хворим проводилася системна хіміотерапія в наступному режимі: оксаліплатин з розрахунку 75 мг / м 2 внутрішньовенно в 1-й день курсу, 5-фторурацил 500 мг / м 2 внутрішньовенно з 2-го по 6-й день курсу. Перерва між курсами становив 21 день. У 14,2% спостережень (у 6 хворих) вдалося досягти стабілізації процесу, в 85,7% (у 36 хворих) захворювання прогресувало. Системна хіміотерапія надавала позитивний ефект у хворих з I і II стадією захворювання. Медіана виживання у пацієнтів, які зазнали системної хіміотерапії, склала 5,6 міс. (Від 1 до 36 міс.). Основними проявами системної токсичності були гастроінтестинальні порушення - 59,5% (у 25 хворих) і лейкопенія I і II стадії за шкалою токсичності ВООЗ - 19% (у 8 хворих).
Для оцінки показників виживаності всі пацієнти були розділені на 3 групи: група А (радикально прооперовані хворі, які одержували курси хіміотерапії в післяопераційному періоді - 37), група В (хворі, яким в післяопераційному періоді проводились курси паліативної системна хіміотерапія - 53), група С ( хворі, яким проводилася локорегіонарная хіміотерапія - 7).
Найважливішим показником ефективності лікування онкологічних хворих є віддалені результати. Виживання хворих різних груп представлена в таблиці 2.
Виживання хворих на рак жовчного міхура
У групі А однорічна виживаність склала 27,3%, трирічна - 11%, п'ятирічна - 4,8%. У групі В однорічна виживаність склала 14,2%, трирічний поріг пережив тільки один хворий. У групі С однорічна виживаність склала 42,8%, трирічний поріг пережили 2 хворих. Причиною смерті у всіх хворих стало розвиток печене-ниркової і поліорганної недостатності внаслідок прогресування раку жовчного міхура і метастатичного ураження печінки.
З представлених даних стає очевидним перевага комбінованого методу лікування і активної хірургічної тактики у хворих на рак жовчного міхура. Отримані нами результати свідчать про те, що радикально виконане оперативне втручання є визначальним прогностичним фактором виживання хворих на рак жовчного міхура. Серед хворих, яким виконувалися паліативні оперативні втручання, п'ятирічний поріг не пережив жоден хворий.
Представлені дані дають підставу вважати, що комбінована терапія хворих на рак жовчного міхура є ефективним методом лікування, який дозволяє підвищити показники виживання. Проведення локорегіонарной хіміотерапії при раку жовчного міхура виправдано, дозволяє значно продовжити життя цих хворих. В результаті проведених досліджень встановлено, що локорегіонарная хіміотерапія із застосуванням гемцитабіну і оксаліплатину збільшують безрецидивний період, характеризуються задовільним профілем токсичності, що дозволяє використовувати її в лікуванні хворих на рак жовчного міхура.