У хворих на ЮІА часто зустрічається стійкість до терапії різними препаратами, в тому числі нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ), а також до внутрішньосуглобовим ін'єкцій і фізіотерапії [2]. Для лікування ЮІА використовується кілька груп препаратів: нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикоїди (ГК), імуносупресивні препарати і біологічно-активні речовини, отримані генно-інженерним шляхом. Застосування НПЗП і ГК надає знеболюючий і протизапальний ефекти, але не сприяє запобіганню деструкції суглобів та інвалідизації хворих.
Відомо, що иммуносупрессивная і біологічна терапії часто призупиняють розвиток системних проявів і прогресування деструкції суглобів. Імуносупресивної терапії повинна бути диференційованою, тривалої і безперервної, починатися відразу після верифікації діагнозу протягом перших 3-6 місяців хвороби [3].
«Золотим стандартом» в терапії ЮІА можна вважати метотрексат (МТХ) [2] - цитостатичний препарат з групи антиметаболітів, антагоністів фолієвої кислоти.
Перша схема відноситься до хворих з ураженням до 4 суглобів. При відсутності високої активності рекомендується починати з монотерапії НПЗЗ, в разі неефективності і прогресування рекомендовано переходити до внутрісуглобному введенню ГК, в подальшому передбачалося призначення МТХ. МТХ може бути замінений на сульфасалазин, у хворих з ентезітассоціірованной формою ЮІА. У разі високої активності або швидкого прогресування рекомендовано починати з внутрішньосуглобових введень ГК або призначення в / м МТХ. При неефективності цих схем або прогресування захворювання призначаються блокатори фактора некрозу пухлини альфа (ФНП-альфа).
Для лікування дітей з системним варіантом ЮІА використовуються дві вищеописані схеми. Третя схема передбачає терапію пацієнтів з активними системними проявами, таким дітям рекомендовано призначення системних ГК, у разі невисокої активності можна починати з курсу НПЗЗ. Надалі рекомендований перехід на інгібітор інтерлейкіну-1 (ІЛ-1) (анакінри). У важких випадках захворювання інгібітор ІЛ-1 пропонується як препарат вибору для початкового лікування. У четвертій схемою описується терапія пацієнтів з системним ЮІА, зараз мають активний артрит. Таким хворим рекомендовано починати терапію з МТХ в поєднанні з НПЗП і ГК (локально), потім через 3 місяці вирішувати питання про призначення блокаторів ФНП-альфа або інгібітору ІЛ-1 (рис. 1).
Ruperto і співавт. [10] провели дослідження щодо застосування більш високих доз для парентерального введення метотрексату (середня доза 15 мг / м 2 / тиждень і висока доза 30 мг / м 2 / тиждень). Результатом дослідження стало, що хворі, які отримали високі (30 мг / м 2 / тиждень) дози МТХ, не дали більшого терапевтичного відповіді, ніж ті пацієнти, хто отримав в середній дозі по 15 мг / м 2.
Для коректного призначення МТХ необхідно розрахувати площу поверхні тіла (ППТ), для цього можна використовувати формулу - ППТ = (зростання × вага / 3600), де ППТ - це площа поверхні тіла (м 2), зростання - зростання (см), вага - маса тіла (кг), крім того, для визначення ППТ можна використовувати спеціальні таблиці (табл. 1).
У клінічних рекомендаціях для педіатрів з дитячої ревматології під редакцією А. А. Баранова і Е. І. Алексєєвої викладені загальноприйняті схеми лікування ювенільного артриту і дозування основних препаратів. Згідно з цими рекомендаціями у хворих з олігоартріта МТХ застосовується в дозі 10-15 мг / м 2 / тиждень, при поліартрітіческом варіанті в дозі 15-25 мг / м 2 / тиждень, а при системному варіанті рекомендовано призначати МТХ в дозі 20-25 мг / м 2 / тиждень (в разі неефективності у хворих з системним артритом призначається пульс-терапія з МТХ в дозі 50 мг / м 2 / тиждень, протягом 8 тижнів) [12].
Нами було проведено дослідження, метою якого стала спроба визначення ефективної концентрації МТХ у сироватці крові у хворих з ЮІА.
Було обстежено 103 дитини хворих на ЮІА, серед яких - 65 (63,11%) дівчаток та 38 (36,89%) хлопчиків з різними формами ювенільного ідіопатичного артриту. Дітей з поліартритом - 46 (44,66%), з олігоартрітіческой формою ЮІА - 25 дітей (24,27%), системний варіант артриту діагностований у 14 дітей (13,59%), ентезітассоціірованний артрит зустрічався у 18 хворих (17,48 %) (рис. 3).
Всі діти, включені в дослідження, отримували базисну терапію метотрексатом у дозі 15 мг / м2 протягом трьох місяців і більше. У 35 пацієнтів (34%) до терапії МТХ додана біологічно активна терапія (тоцілізімуб, етанерцепт, інфліксімаб, голімумаб, абатацепт), 11 пацієнтів (10,68%) отримують на додаток до терапії МТХ сульфасалазин (ССЗ), 24 дитини (23, 3%) - циклоспорин А (ЦсА), 37 дітей (35,92%) - отримують преднізолон або метилпреднізолон (у таблетках або у вигляді пульс-терапії). Звертає увагу, що у 46 (44,66%) пацієнтів спостерігається позитивний ефект від монотерапії МТХ, що не вимагає призначення додаткових препаратів (рис. 4).
С. A. Wallace і співавт. розробили критерії «неактивній» хвороби. «Неактивна» хвороба - це відсутність суглобів з активним артритом, відсутність лихоманки, висипу, серозита, спленомегалії або генералізованої лімфаденопатії, пов'язаної з ЮІА, відсутність загострення увеїту, нормальні значення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) або рівня С-реактивного білка і об'єктивний огляд, підтверджує відсутність активної хвороби [13]. Всі хворі були розділені нами на дві групи: з активної і неактивної хворобою. Концентрація МТХ у сироватці крові в цих групах ніяк не відрізнялася (табл. 2).
За отриманими нами даними, концентрація МТХ у сироватці крові знаходилася в діапозоні від 0,76 ммоль / л до 3,96 ммоль / л. Достовірних відмінностей в залежності від активності захворювання, виду артриту, тривалості терапії МТХ отримано не було. Таким чином, визначення концентрації МТХ у сироватці крові у хворих на ЮІА не дозволяє прогнозувати ефективність терапії, що проводиться.
МТХ має добрий профіль безпеки. Для зниження ризику розвитку побічних ефектів хворим призначають фолієву кислоту (в дозі 1-5 мг) в ті дні, коли МТХ не використовується, так як при одночасному прийомі фолієва кислота може знижувати ефективність МТХ [12]. Важливою особливістю застосування цього препарату є використання 1 раз в тиждень.
Використання цитостатичної терапії (МТХ) є препаратом вибору у всіх країнах при терапії різних форм ЮІА і є «золотим стандартом» лікування пацієнтів з цим захворюванням.
Ф. В. Рохлін
Г. А. Новик, доктор медичних наук, професор
ГБОУ ВПО СПбГМПУ МОЗ РФ, Санкт-Петербург