Грижею живота називається захворювання, при якому через різні отвори м'язово-апоневротического шару черевної стінки відбувається випинання нутрощів разом з пристінковий листком очеревини. Ці отвори найчастіше є нормальними анатомічними утвореннями, заповненими зазвичай жировою тканиною, але вони можуть бути і придбаними, що з'явилися в результаті різних травматичних ушкоджень, хірургічних втручань або захворювань. Для грижі є обов'язковим наявність наступних структур: 1) грижових воріт, роль яких грають згадані отвори черевної стінки, 2) грижового мішка, утвореного парієтальної очеревиною, і 3) грижового вмісту, в якості якого може виступати будь-який орган черевної порожнини за винятком підшлункової залози. Зовні грижової мішок зазвичай покритий шкірою, підшкірною клітковиною, фасції, якщо це зовнішня грижа живота.
Класифікація. Розрізняють зовнішні і внутрішні грижі живота. Під зовнішньої грижею слід розуміти випинання, яке виходить через отвір м'язово-апоневротического шару черевної стінки. При внутрішніх грижах нутрощі потрапляють в різні очеревинні кишені, часто викликають картину кишкової непрохідності і недоступні дослідженню без розтину черевної порожнини.
Зовнішні грижі в залежності від їх анатомічного розташування діляться на пахові, стегнові, пупкові, білої лінії живота, а також рідко зустрічаються поперекові, запірательние, сідничні, бічні, промежинні і грижі мечоподібного відростка грудини.
За походженням грижі ділять на вроджені, коли грижової мішок до моменту народження вже є, придбані, коли грижової мішок формується вже після народження, а також травматичні і післяопераційні.
Грижі можуть бути вправімой і невправимими. Вправима - це звичайна не ускладнена грижа, коли при напруженні орган черевної порожнини через грижові ворота виходить в грижової мішок, а при розслабленні - вправляється назад в черевну порожнину. Невправімая грижа не може зайти назад з грижового мішка в черевну порожнину через утворення спайок і зрощень випали органів зі стінками грижового мішка. Даний вид гриж не представляє небезпеки для життя, оскільки при них не порушується кровопостачання органів, що знаходяться в грижовому мішку, а прохідність кишечника не порушена.
Етіологія і патогенез. Основною причиною виникнення зовнішньої грижі живота є наявність отвори або щілини в м'язово-апоневротическом шарі черевної стінки, через які за певних умов органи черевної порожнини можуть вийти за її межі і опинитися в підшкірній клітковині. Тією силою, яка змушує органи вийти з черевної порожнини в п # 23365; дкожную клітковину, є підвищений внутрішньочеревний тиск. Таким чином, для виникнення грижі необхідно поєднання 2 факторів: 1) Наявність «слабкого» місця черевної стінки (сприяючих чинників); 2) Підвищення внутрішньочеревного тиску (виробляє фактор). «Слабкість» черевної стінки може визначатися наступними причинами: її недорозвиненням у дітей перших років життя, її віковим ослабленням і розтягуванням у літніх і старих людей, наявністю післяопераційних рубців черевної стінки, отворами в ній, що залишилися після операції, розтягуванням черевної стінки після пологів і т . Д. Підвищення внутрішньочеревного тиску може спостерігатися при хронічних запорах, труднощі сечовипускання, хронічному кашлі, а також при спробі підняти непідйомну тяжкість, при автоаваріях, падінні з висоти.
При утворенні грижі внутрішній орган, виходячи з черевної порожнини через отвір в черевній стінці, випинає перед собою парієтальних очеревину, яка і утворює грижової мішок. Вмістом грижового мішка найчастіше є петлі кишечника і великий сальник, хоча їм може бути будь-який рухомий орган черевної порожнини.
Скарги. На початку захворювання хворі скаржаться на біль у животі, попереку, в місці виходження грижі. Біль збігається з моментом виходу нутрощів в грижової мішок або вправляння грижі в черевну порожнину. Пізніше заповнення грижового мішка і його спорожнення не супроводжуються болями, але з'являються скарги на нудоту, іноді блювоту, відрижку, запори, здуття живота, а якщо вмістом грижового мішка є стінка сечового міхура, то виникають дизуричні явища. Майже всі хворі скаржаться на наявність самого грижовоговипинання ..
Анамнез. Появі грижовоговипинання передує або часто повторюване помірне підвищення внутрішньочеревного тиску (при запорах, утрудненому сечовипусканні, хронічному кашлі), яке може діяти протягом тривалого терміну, або одноразове надмірне напруження м'язів черевного преса. Таким чином, одні хворі говорять про поступовий розвиток грижі, інші вказують на появу грижовоговипинання відразу після підняття будь-якої тяжкості або при спробі утримати її. В останньому випадку цей процес, як правило, супроводжується появою болю і печіння в області виникла грижі
Обстеження хворого. Загальний стан хворого цілком задовільний. Дослідження грижових воріт і випинання проводиться в положенні лежачи із зігнутими в колінних суглобах ногами і в положенні стоячи. У лежачому положенні пальцем легко визначається форма, розміри і напрямок грижових воріт. При середніх і тим більше великих грижах палець легко вводиться в грижові ворота, і таким чином обстежується дефект. Звертають увагу на розмір грижових воріт, стан їх країв (щільність). Чи не витягуючи пальці з грижового мішка, визначають наявність симптому "кашльового поштовху". Хворого просять покашляти, внаслідок чого настає швидка і різке підвищення внутрішньочеревного тиску, що приводить до виштовхування нутрощів з черевної порожнини в грижової мішок. Пальцем відчуваються ці толчкообразние руху. Кашлевой поштовх може визначатися і прикладеної до грижової припухлості рукою (в разі невправимости грижі). Пальпація грижовоговипинання дає можливість визначити характер вмісту мішка. Якщо вмістом мішка є сальник, то консистенція мішка м'яка, з характерною зернистістю і дольчатость. При наявності в грижового мішку кишечника - консистенція еластична, відчувається газ. Перкусія грижовоговипинання також допомагає визначити, який орган знаходиться в грижовому мішку. При наявності в мішку сальника звук тупий, якщо вміст мішка кишечник, що містить газ, то визначається тимпанічнийперкуторний звук. Аускультація грижового мішка дає можливість вислухати кишкові шуми. У положенні хворого стоячи визначається істинний розмір грижовоговипинання, іноді на око видно перистальтика кишечника. Для вправімих гриж характерно спорожнення грижового мішка (вправлення грижового вмісту в черевну порожнину) в положенні лежачи. Виправлено може бути самостійним, або це робить сам хворий або лікар, виробляючи легке натиснення на випинання. Якщо між грижовим мішком і його вмістом утворюються спайки, грижа перестає вправлятися в черевну порожнину. Невправімая грижа в будь-якому положенні хворого залишається без будь-яких змін, зберігає практично одну і ту ж величину і форму, але при напруженні невправімие грижі можуть збільшуватися в об'ємі. Якщо вмістом грижового мішка виявляється зрощений з ним сальник, при випрямленні тулуба виникає біль (симптом "натягнутою струни" Воскресенського).
Ковзної грижею називається випинання, що має в якості однієї зі стінок грижового мішка орган черевної порожнини, розташований мезоперитонеально. Це може бути сечовий міхур, сліпа кишка і т.д. При цьому велика частина грижового мішка утворена парієтальної очеревиною, а менша - вісцеральної, щільно зрощеної із зазначеним органом. При ковзних грижах сечового міхура хворі скаржаться на прискорене сечовипускання, яке здійснюється в два прийоми. При цьому для повного спорожнення сечового міхура хворі натискають на грижовоговипинання, піднімають мошонку. Після сечовипускання розмір грижовоговипинання зменшується.
Діагностика. Як додатковий метод діагностики при підозрі на наявність ковзної грижі застосовують контрастну цистографию. Введений в сечовий міхур контраст визначається за межами черевної порожнини. Для диференціальної діагностики косою пахової грижі і водянки яєчка можна застосувати діафаноскопію, яка полягає в оцінці «прозорості» випинання для проходять крізь нього світлових променів.
Лікування. У більшості випадків єдиним ефективним методом лікування гриж є хірургічний. Виняток становлять діти перших років життя з пупковими грижами, у яких і без операції в міру остаточного формування передньої черевної стінки пупкове кільце зменшується і грижа ліквідується. Методом вибору при зовнішніх грижах живота є операція видаленням грижі з пластикою грижових воріт, або як її ще називають, герніопластика. Основною метою операції є надійна ліквідація того отвори або щілини черевної стінки, які служили грижового воротами. Але перед цим зазвичай виконують видалення грижового мішка з відсіканням його у шийки після вправляння грижового вмісту в черевну порожнину. У деяких випадках, при невеликих розмірах грижового мішка його можна не видаляти, а заправити через грижові ворота в черевну порожнину. Основний етап операції - пластику грижових воріт - можна виконати в 2 основних варіантах: 1) Герніопластика власними тканинами, коли зшивають м'язово-апоневротіческіе структури, що утворюють грижові ворота, різними способами, 2) Герніопластика синтетичними сітчастими протезами, виготовленими найчастіше з поліпропілену. В даний час виконуються обидва варіанти операції, але застосування поліпропіленових сіток для закриття грижових воріт отримує все більш широке поширення і використовується частіше. Оптимальним методом герниопластики є закриття грижових воріт поліпропіленовою сіткою, розташованої між м'язово-апоневротическим шаром черевної стінки і парієтальної очеревиною, при відсутності натягу тканин.