Зовнішньої грижею живота називається виходження внутрішніх органів з черевної порожнини через природні або штучні отвори разом з пристінковим листком очеревини.
За даними Ю.А.Нестеренко гриженосітелі складають 3-4% по відношенню до всього населення.
До зовнішніх гриж відносяться: пахові, стегнові, пупкові грижі, грижі білої лінії живота, грижі спігеліевой лінії або бічні грижі живота, запірательние, промежинні, поперекові, сідничні грижі, грижі мечоподібного відростка.
За частотою перше місце займають пахові грижі (71%), далі - грижі білої лінії живота (11%), стегнові грижі (10%), пупкові (4%) і рідше інші. У чоловіків переважають пахові грижі, а у жінок стегнові та пупкові.
За походженням грижі поділяють на вроджені та набуті, а останні - на так звані приготовлені, що виникають в типових місцях, і післяопераційні, травматичні, тобто штучні.
По клінічній картині розрізняють грижі вправимі і невправімие, неускладнені та ускладнені.
Велике значення у виникненні гриж має підвищення внутрішньочеревного тиску, місцеві зміни, зумовлені слабкістю тканин у ділянці потенційних грижових воріт. До слабких місць черевної порожнини відносяться: зона пахового каналу, овальна ямка на стегні, пупок, надпупочной відділ білої лінії живота. Для вроджених пахових гриж характерна наявність грижового мішка з моменту народження внаслідок незарощення вагінального відростка очеревини.
До складових елементів істинної грижі відносяться:
- грижові ворота. Ослаблені місця знаходяться там, де судини, нерви або інші органи (насіннєвий і пупковий канатик і ін.) Виходять з черевної порожнини. Тканини, що утворюють краю грижових воріт, атрофуються внаслідок тиску збільшується грижовоговипинання. Форма і розміри воріт мають велике значення для картини хвороби (болі, схильність до утисків і т.п.) і для операції;
- вміст грижового мішка. Їм може бути практично будь-який орган черевної порожнини, але найбільш часто в мішку знаходять петлі тонкої і товстої кишки і сальник.
Хворі скаржаться на болі, особливо відчутні в момент формування грижі. Біль локалізується в області грижового випинання, посилюється при фізичному навантаженні і може віддавати в епігастральній ділянці. Іноді больові відчуття відсутні.
При обстеженні визначається випинання, вправляти в черевну порожнину і збільшується при напрузі черевного преса. Пальпацией визначають розміри і форму грижових воріт, при перкусії можна скласти враження про вміст грижового мішка. Після вправляння внутрішніх органів грижові ворота прикривають пальцем, хворого просять напружитися і визначають появу грижовоговипинання. Симптом «кашльового поштовху» визначається введенням пальця в грижові ворота, запропонувавши хворому покашляти. Контрастування сечового міхура і кишечника допомагає діагностиці ковзають гриж.
Грижа називається невправімой, якщо її вміст неможливо вправити в черевну порожнину або вправити тільки частково. Виникає невправимость в результаті зрощення органів зі стінками мішка або в результаті звуження шийки. Грижові ворота і «кашльовий поштовх» не визначаються або виражені нечітко. Больові відчуття в області грижі, диспепсичні розлади і запори, - часті скарги у цих хворих.
Грижі білої лінії живота
Грижі білої лінії живота по локалізації розрізняють надчеревні, околопупочние, підчеревні. Сюди ж відносяться грижі мечоподібного відростка. Найбільш часто зустрічаються надчеревні грижі - вони становлять 82%, околопупочние - 15%. У ряді випадків грижі можуть протікати безсимптомно і виявляються при профілактичних оглядах. Скарги хворих зводяться до відчуття болю в області випинання, які посилюються при фізичному навантаженні. При прихованої надчеревній грижі білої лінії живота грижовоговипинання заходить тільки в товщу білої лінії, не проникаючи на передню стінку. Хворі скаржаться на біль в місці локалізації грижі, проте пальпаторно патології виявити не вдається. Обстеження живота роблять у вертикальному і горизонтальному положенні хворого при розслаблених і напружених м'язах черевної стінки. При вправімих грижах чітко визначаються грижові ворота.
Частота пупкових гриж становить 3-4% від усіх зовнішніх гриж живота. У 80% страждають жінки. Невеликі вправимі грижі можуть протікати безсимптомно. При великих грижах виникають больові відчуття в області пупка, які можуть посилюватися після їди і фізичних зусиль, нерідко у хворих з'являються запори. При вправімих грижах в положенні лежачи чітко визначаються розміри пупкового кільця.
Грижі спігеліевой лінії живота виникають на лінії, що з'єднує пупок з передньої верхньої остю клубової кістки, зазвичай близько зовнішнього краю піхви прямого м'яза живота. Грижові ворота мають овальну або щілинну форму. По розташуванню виділяють три види гриж: підшкірні, інтерстиціальні, розташовані між внутрішньою косою м'язом і апоневрозом, і предбрюшинная. Діагноз ставиться на підставі скарг хворого на болі, наявності випинання або грижових воріт і строго локальної хворобливістю, що підсилюється при напрузі черевної стінки.
Запірательние, промежинні, поперекові і сідничні грижі і грижі мечоподібного відростка зустрічаються рідко і розпізнаються завдяки специфічним симптомів і особливостей їх топографії.
Пахова грижа по частоті займає перше місце. Частіше буває у чоловіків. Розрізняють прямі і косі пахові грижі. При косою пахової грижі випинання овоидной форми, виходить через латеральну ямку і внутрішній отвір пахового каналу, йде з насіннєвим канатиком і разом з ним виходить через зовнішній отвір пахового каналу. Розрізняють початкову грижу, канальну або неповну, повну пахову грижу, коли випинання виходить з пахового каналу, паховомошоночних і грижу гігантських розмірів.
Пряма грижа виходить через медіальну ямку і відразу ж в зовнішній отвір пахового каналу, має прямий і короткий хід і не пов'язана з насіннєвим канатиком. Прямі грижі зустрічаються переважно в літньому віці і мають округлу форму, не опускаються в мошонку і нерідко бувають двосторонніми.
Стегнові грижі займають друге місце після пахових, складаючи від 6 до 17% від числа всіх гриж, в 80% зустрічаються у жінок. Крім типової локалізації стегнової грижі, що виходить через судинну лакуну всередину від стегнової вени, можливі її різновиди: м'язово-лакунарная грижа виходить через м'язову лакуну, бічна судинно-лакунарная або бічна грижа - виходить назовні від стегнової артерії, гребешковая грижа - розташовується в товщі гребешковой м'язи . Хворі скаржаться на біль в низу живота і в паховій області, біль посилюється при фізичному навантаженні. Грижовоговипинання розташовується нижче пахової зв'язки. Труднощі в діагностиці стегнової грижі можуть виникнути у огрядних хворих, коли буває складно виявити грижовоговипинання невеликих розмірів.
Ускладнення гриж численні (копростаз, запалення, новоутворення), але самим грізним і частим ускладненням грижі є обмеження. Летальність при обмеженні грижі досі залишається високою (3-15%) і пов'язана з несвоєчасною обращаемостью, пізньою госпіталізацією і помилковою діагностикою.
Серед ущемлених гриж переважають пахові (50-60%) і стегнові (20-30%). У чоловіків частіше порушуються пахові грижі, а у жінок стегнові.
Під утиском грижі розуміють раптове здавлення грижового вмісту в грижових воротах. Безпосередньою причиною обмеження найчастіше служить раптове підвищення внутрішньочеревного тиску. До ущемлення привертають: вузькість грижових воріт, спастичний стан тканин, що оточують грижове кільце, щільність і непіддатливість країв грижового отвору і рубцеві зміни грижового мішка і його шийки.
Обмеження грижі може бути еластичним, якщо через вузькі грижові ворота в грижової мішок раптово і в великому обсязі впроваджуються петлі кишечника або інший орган. На місці стиснення в утиску органі утворюється странгуляційна борозна. При калових ущемлення петлі кишечника, що знаходяться в грижовому мішку, поступово заповнюються вмістом, розтягуються, в результаті порушується пасаж вмісту по просвіту кишки, порушується кровопостачання кишки. У калові обмеження частіше втягується одне з рухомих колін тонкої кишки у осіб похилого віку, схильних до запорів. Странгуляционная борозна при калових ущемлення відсутня. Розрізняють пряме обмеження петлі кишки в грижовому мішку і ретроградний обмеження, коли дві петлі знаходяться в мішку, а обмежується третя, яка перебуває в черевній порожнині.
Значну небезпеку крім ретроградного утиску також представляє пристеночное обмеження кишки - ріхтеровское обмеження. Найбільші зміни настають в странгуляційної борозни, петлі кишки, що лежить в грижовому мішку і в призводить зашморгу, особливо в її приводить коліні.
Єдино правильним і надійним способом лікування зовнішніх гриж живота є операція, що дозволяє відновити працездатність пацієнта і попередити таке грізне ускладнення як утиск.
Принцип операції при всіх видах гриж единообразен і складається з наступних етапів:
- розтин грижового мішка і вправлення вмісту в черевну порожнину;
- виділення грижового мішка з оболонок;
- прошивання, перев'язка і відсікання мішка на рівні гирла, шийки;
- пластика грижових воріт.
До консервативного лікування у вигляді носіння бандажа і симптоматичної терапії можна вдаватися тільки в випадках явних протипоказань до операції.
Способи оперативного лікування пахових гриж можна розділити на 3 групи:
- зміцнення передньої стінки пахового каналу без розтину апоневроза зовнішнього косого м'яза живота (способи Ру, Ру-опель та Краснобаева);
- зміцнення задньої стінки пахового каналу, зменшення пахового проміжку і переміщення сім'яного канатика використовується, головним чином, при операціях з приводу прямих пахових гриж (спосіб Бассини, Кукуджанова і ін.).
При оперативному лікуванні стегнових гриж, найбільшого поширення набув спосіб Бассини. Невеликий за розмірами вправляти грижу можна оперувати і пахових доступом по Руджі-Парлавеччио.
При усуненні пупкових гриж застосовують способи Лексера, Мейо, Сапежко.
Грижі білої лінії при наявності діастазу прямих м'язів живота краще оперувати за способом Напалкова.
Потрібно пам'ятати, що при операціях з приводу пахових і стегнових гриж можливі поранення сечового міхура і стегнових судин. Завдання лікаря - своєчасно розпізнати і усунути ці ускладнення.