Між [найменування медичної організації] і [Ф. І. О.] [число, місяць, рік] був укладений договір N [вписати потрібне] на надання платної медичної послуги [вказати вид медичної послуги].
Вартість даної медичної послуги в розмірі [сума цифрами і прописом] руб. була мною оплачена повністю [число, місяць, рік], що підтверджується касовим чеком.
[Число, місяць, рік] відповідно до п. [Вписати потрібне] договору працівником вашої організації [Ф. І. О. посаду] мені була надана медична послуга [вказати вид медичної послуги].
Вказана обставина підтверджується довідкою [найменування медичної організації] від [число, місяць, рік] N [вписати потрібне] про надання медичної послуги [вказати вид медичної послуги] і випискою з медичної карти амбулаторного хворого вашої організації від [число, місяць, рік].
[Число, місяць, рік] моє самопочуття погіршилося, [описатидокладно], я почав [вписати потрібне] відчувати сильний біль в області [вписати потрібне]. Стан мого здоров'я не покращився і після [значення] днів прийому [вказати назву лікарських препаратів].
[Число, місяць, рік] я звернув [вписати потрібне] за медичною допомогою до іншої медичної установи (організації) - [найменування медичного закладу, організації], де мені [наприклад, повідомили про погіршення мого здоров'я, поставили інший діагноз, прописали інші лікарські засоби і т. д.], що підтверджується довідкою даного медичного закладу (організації) від [число, місяць, рік] N [вписати потрібне]. Таким чином, саме в результаті неякісного проведення працівником вашої медичної організації [наприклад, обстеження, процедури, операції і т. Д.] Моєму здоров'ю було завдано шкоди.
Згідно ст. 7 Закону РФ "Про захист прав споживачів" споживач має право на те, щоб надавані йому послуги були безпечні для життя і здоров'я. Однак ваша медична організація надала мені медичну послугу неякісно, внаслідок чого моєму здоров'ю було завдано шкоди.
Відповідно до ст. +1095, 1101 Цивільного кодексу Російської Федерації; ст. 7, 15 Закону РФ "Про захист прав споживачів",
1. Добровільно сплатити мені грошову суму в розмірі [цифрами і прописом] руб. в рахунок компенсації заподіяної шкоди моєму здоров'ю.
2. Добровільно сплатити компенсацію за завдану моральну шкоду в сумі [цифрами і прописом] руб.
Грошову суму [цифрами і прописом] руб. прошу перерахувати на мій банківської рахунок N [вписати потрібне] в банку [вказати реквізити банку].
Відповідь прошу мені дати в письмовому вигляді протягом [значення] днів з моменту відправки даного претензії. У разі повної або часткової відмови в задоволенні претензії у зазначений термін я буду змушений [вписати потрібне] звернутися з позовом до суду.
1. Копія договору від [число, місяць, рік] N [вписати потрібне] на надання платної медичної послуги [вписати потрібне].
2. Копія касового чека від [число, місяць, рік].
3. Копія довідки від [число, місяць, рік] про надання медичної послуги [вписати потрібне].
4. Виписка з карти амбулаторного хворого від [число, місяць, рік].
5. Копія довідки від [число, місяць, рік].