Джерела: хориоамнионит під час пологів, післяпологовий ендометрит, неспроможність швів на матці після кесаревого розтину, загострення запалення придатків матки, гострі та хронічні інфекційні захворювання під час вагітності, тривалий безводний період, багаторазові вагінальні дослідження, ІЦН, гострий апендицит і ін.
Виділяють 3 можливих механізму інфікування черевної порожнини у хворих, які перенесли кесарів розтин:
1. Перитоніт виникає внаслідок інфікування очеревини під час операції кесаревого розтину (при супутньому хоріоамніоніте, тривалому безводному періоді). Джерелом інфекції є вміст матки, що потрапляє в черевну порожнину в процесі операції ( «ранній» перитоніт).
2. Джерелом інфікування черевної порожнини після кесаревого розтину може бути підвищена (внаслідок парезу) проникність стінки кишечника для токсинів і бактерій.
3. Найбільш часто перитоніт обумовлений інфікуванням черевної порожнини внаслідок неспроможності швів на матці.
Клінічна картина. Перитоніт є процесом, який ускладнює запальні та травматичні ураження органів черевної порожнини і призводить до різноманітних і важких порушень функції органів і систем організму. Протягом пери-Тоніта розрізняють три стадії: реактивну, токсичну і терми-нальную.
1. Реактивна стадія, характеризується розвитком переважно місцевої реакції. Симптоми захворювання з'являються рано: до кінця першої або початку другої доби. У черевній порожнині утворюється екс-судат спочатку серозно-фібринозний, потім фібринозно-гнійний або гнійно-геморагічний. Виникають порушення мікроциркуляції: спочатку спостерігається спазм судин очеревини, потім їх розширенням-ня, переповнення кров'ю, розвиток застійних явищ. Екссуда-ція рідини в черевну порожнину посилюється. Випав з екссу-дата фібрин перешкоджає всмоктуванню рідини очеревиною, щільно прилипаючи до серозним поверхням і склеюючи їх між собою. Віз-ника виражена гіповолемія. Втрата іонів натрію і калію з-супроводжується атонією кишечника. Про тяжкість стану свідок-обхідних висока температура тіла, тахікардія, здуття живота. Болі в животі, захисне напруження м'язів передньої черевної стінки і симптом Щоткіна-Блюмберга виражені помірно. Загальна перебуваючи-ня відносно задовільний, хворі кілька ейфорічни, порушені. Відзначається помірний парез кишечника. У крові визначаються лейкоцитоз, помірний зсув формули вліво, появ-ляють паличкоядерні лейкоцити. Короткочасна реактивна ста-дія швидко переходить в токсичну. Стан хворої прогрес-пасивного погіршується, незважаючи на проведену консервативну тера-пию. Такий варіант перебігу перитоніту спостерігається в тих випадках, коли кесарів розтин проводився на тлі хоріоамніоніта або ендометриту.
2. У токсичної стадії розвиваються виражені гемодинамічні порушення, розлади мікроциркуляції, функції нирок і печінки, прогресуюча гіпоксія і порушення всіх видів обміну речовин. Гемодинамічні порушення призводять до різкого роз-ренію судин і депонування в них значного обсягу крові. Розвивається повний парез кишечника. Безперервна блювота підсилює обезводнення організму. В результаті наростаючої інтоксикації і порушень мікроциркуляції розвиваються дистрофічні процес-си в паренхіматозних органах. Прогресує ацидоз і тканинна ги-Покс. Наявність вираженої інтоксикації характеризується прев'ю-лирование загальних проявів захворювання над місцевими реакція-ми. У клінічній картині домінує парез кишечника, ознаки післяпологового ендометриту відходять на другий план. Стан біль-ної різко погіршується, відзначаються висока лихоманка, тахікардія, гіпотензія, пронос. У шлунку накопичується велика кількість за-стойного вмісту. При запаленні очеревини виникає ситуа-ція, при якій виражена запальна реакція не забезпечують-кість самоизлечение організму. Навпаки, наростаюча інтоксік-ція призводить до пригнічення його захисних систем. Запальний процес створює умови для швидкого наростання токсемії, посколь-ку очеревина являє собою велику площу, що перевищує площу шкірних покривів. Висока токсемия обумовлюється як продуктами розпаду тканин, так і екзо і ендотоксинами бактерій, в достатку представленими при розлитому гнійному перитоніті. Пос-ле досягнення критичної величини концентрації мікробів (зви-но на 2-3-й добу перитоніту) настає термінальна стадія процесу, розвивається токсико-інфекційний, або септичний, шок.
3. Термінальна стадія характеризується глибокою інтоксикацією, адинамією, прострацією, значним розладом дихання і серцево-судинної діяльності, рясною блювотою з калових за-пахом, падінням температури тіла на тлі різкого гнійно-токси-чеського зсуву у формулі крові. З місцевих проявів характерно повна відсутність перистальтики, значний метеоризм, разли-тая хворобливість по всьому животу. Порушення серцевої діяль-ності на тлі розвиненого токсико-інфекційного шоку приво-дит до летального результату.
1. Клінічний перебіг.
2. УЗД - дозволяє виявити роздуті, заповнені гіпоехогенним вмістом петлі кишечника, виражену гіперехогенность кишкової стінки, зниження або відсутність перистальтики; вільну рідину в черевній порожнині; неповноцінність швів на матці.
3. R-логічне дослідження органів черевної порожнини.
Лікування. Лікування проводиться в 3 етапи: передопераційна підготовка, оперативне лікування, інтенсивна терапія в післяопераційному періоді.
1. Передопераційна підготовка займає 2 ч. За цей час виробляють Деком-прес шлунка через назогастральний зонд. Здійснюють інфузійну ті-рапію, спрямовану на ліквідацію гіповолемії і метаболічного ацидозу, корекцію водного, електролітного і білкового балансу, детоксикацію орга-нізму. Вводять серцеві засоби, забезпечують оксигенації. Внутрішньовенно вводять антибіотики широкого спектру дії.
2. Обсяг оперативного втручання повинен забезпечити повне видалення оча-га інфекції: роблять екстирпацію матки з матковими трубами, сануючих черевну порожнину. Обов'язково проводиться дренування черевної порожнини.
3. В післяопераційному періоді тривалий час продовжується інтенсивна ті-рапія. Основним методом лікування є інфузійно-трансфузійна тера-Пія, яка має такі цілі:
1) ліквідація гіповолемії і поліпшення реологічних властивостей крові;
2) корекція ацидозу;
3) забезпечення енергетичних потреб організму;
4) антіферментная і антикоагулянтна терапія (поєднане введення Гепар-на і контрікала);
5) забезпечення форсованого діурезу;
6) боротьба з інфекцією (антибіотики широкого спектру дії);
7) профілактика і лікування функціональної недостатності серцево-смокчу-дист системи;
8) попередження або ліквідація гіповітамінозу.
Одне з центральних місць в лікуванні перитоніту займає відновлення моторно-евакуаторної функції шлунка і кишечника (церукал, гангліоблокатори з прозерином). Для посилення ефективності проведеної терапії використовують ультрафіоле-товое і лазерне опромінення аутокрові, плазмаферез, гемодіаліз, спленоперфузію і гіпербаричної оксигенації.