Вроджені грижі діафрагми
На малюнку нижче представлена схема локалізації вроджених дефектів діафрагми по Б.В. Петровському.
Вроджені дефекти діафрагми
1 - заднебоковой; 2 - передньо; 3 - центральний; 4 - стравохідно-аортальний;
5 - френоперикардиальной; 6 - одностороння аплазія діафрагми
оперативне лікування
З огляду на несприятливого перебігу і дуже високої летальності показання до хірургічного лікування вроджених діафрагмальних гриж вважаються абсолютними; виняток становлять безсимптомно протікають істинні грижі купола, при яких показано динамічне спостереження. Найбільші труднощі викликає лікування новонароджених в стані асфиксического обмеження. Таким хворим операція показана якомога раніше, не пізніше ніж через 24-48 годин. В даний час ці операції слід виконувати переважно в спеціалізованих дитячих хірургічних відділеннях.
Техніка операції. У більшості випадків операцію виконують абдомінальним доступом. Найчастіше застосовують верхнесредінний розріз.
Деякі хірурги користуються трансректального розрізом зліва або косим розрізом в лівому підребер'ї. Зрощення в грижі відсутні, тому при досить великих воротах вправлення випали нутрощів особливих труднощів не становить. Однак при вузьких воротах це зробити важко. У таких випадках для зменшення присмоктуються дії грудної клітини попередньо створюють пневмоторакс: спочатку через грижові ворота вводять палець, а потім по ньому - металевий катетер або інтубаційну трубку. Ворота обережно розтягують тупими гачками. Якщо цього виявляється недостатньо, то доводиться розсікти ворота. Робити це потрібно в латеральному напрямку, так як при цьому знижується ризик пошкодження великих гілок діафрагмального нерва.
Спочатку обережно витягують шлунок, потім - петлі тонкої і товстої кишки і, в останню чергу, паренхіматозні органи. Кишечник загортають в тепле вологе рушник і виводять з черевної порожнини: це помітно покращує умови для пластики діафрагми. Краї грижового воріт зшивають міцними синтетичними нитками. Якщо можливо, то бажано створити дубликатуру шляхом накладення першого ряду П-подібних швів на відстані в 0,6-1 см від краю і другого ряду окремих швів.
Зашивання дефекту діафрагми з боку черевної порожнини
При пристеночном дефекті і повній відсутності м'язового валика діафрагму підшивають до ребру.
При великих дефектах вдаються до аллопластике або експлантаціі.
Пластика трансплантатом великого дефекту купола діафрагми
Операція при грижі переднього відділу діафрагми
Проводять верхню серединну лапаротомію. Якщо грижове вміст вільно не розгорнеться, намагаються розширити грижові ворота тупими гачками. У рідкісних випадках доводиться надсечь діафрагму в задньо-латеральному відділі воріт. Після зведення грижового вмісту (зазвичай це поперечна ободова кишка або сальник) намагаються витягти і резеціювати грижової мішок, захоплюючи його дно закінчать зажимом Люера.
Якщо при цьому виникають труднощі, мішок залишають на місці - згодом він облитерируется. У таких випадках в післяопераційному періоді іноді доводиться проводити ретростернальние пункції, щоб евакуювати накопичується в порожнині мішка рідина - В іншому разі вона інфікування. При вираженому передньому краї грижових воріт пластику виробляють по типу дублікатури: перший ряд - П-подібні шви, другий - окремі. При часто зустрічається відсутності м'язової тканини діафрагми по передньому краю грижових воріт їх задній край зшивається П-подібними швами з окістям ребер і грудини.
Зашивання грижового дефекту при грижах переднього відділу діафрагми
А - накладення П-подібних швів
Б - шви зав'язані
Травматичні грижі діафрагми
Під травматичними грижами розуміють такі стани, коли внаслідок механічного пошкодження діафрагми внутрішні органи живота переміщаються в грудну порожнину.
Механізм травми може бути різним. Це, як правило, закриті або відкриті травми живота і грудної клітини, торакоабдомінальної ножові або вогнепальні поранення. Найчастіше зустрічаються зліва, ніж справа.
Грижові ворота при травматичних грижах діафрагми можуть бути самої різної локалізації і розмірів, що залежить, в першу чергу, від характеру поранення. Як правило, це помилкові грижі. Дуже рідко, при неповних дотичних пошкодженнях діафрагми, спостерігаються справжні грижі. Форма грижових воріт при хронічних грижах зазвичай овальна або щелевидная, краю рубцово змінені. Грижового вмістом найчастіше є поперечна ободова кишка, сальник і шлунок, але можуть бути й інші органи.
При тривалому існуванні грижі випали органи, здавлені вузькими воротами, можуть зазнавати рубцеві зміни. У стінці кишки може утворитися рубцева стриктура, яка, якщо її залишити без уваги, може і після операції обумовити симптоми часткової кишкової непрохідності. У шлунку на місці тиску діафрагми нерідко утворюються виразки, які можуть пробийте і давати кровотечі. При довгоіснуючих грижах між випали органами і грижового воротами утворюються численні зрощення. При великих грижах значні зміни зазнають і органи грудної клітини. У ателектазированном легкому поступово розвивається пневмосклероз. Через зсув середостіння і часткового перегину судин можуть виникати труднощі в роботі серця.
оперативне лікування
У положенні хворого на спині з підкладеним під поперек валиком виробляють передньо-бокову торакотомию. Перед розширенням рани необхідно розсікти найближчі зрощення. Далі обережно і методично з зрощень виділяють випали органи, а також легке, яке після перетину легеневої зв'язки відводять догори. Найбільші зрощення спостерігаються в зоні воріт, причому, вони є не тільки з боку грудної, а й черевної порожнини. Іноді необхідно розширити ворота шляхом розсічення діафрагми, особливо якщо ворота вузькі і можуть виникнути труднощі при вправленні внутрішніх органів. Після звільнення від зрощень випала кишки її необхідно вивести в рану, щоб оглянути місце, де вона була здавлена воротами. Якщо є виражене рубцеве звуження, яке може привести до непрохідності в післяопераційному періоді, то необхідно це звуження усунути. Для цього, в залежності від обставин, можна провести резекцію звуженої ділянки кишки або його розсічення в поздовжньому напрямку, з наступним зшиванням дворядними окремими швами - в поперечному.
Ліквідацію грижового дефекту в більшості випадків здійснюють простими аутопластических способами. При гострих дефектах діафрагми, як правило, показано зашивання рани окремими швами міцними синтетичними нитками «край в край» через всі шари. При необхідності рану діафрагми попередньо піддають первинної хірургічної обробки. При хронічній грижі рубцеві краю грижових воріт зазвичай не січуть. Пластику здійснюють шляхом створення дублікатури. У тих випадках, коли відбулося зрощення клаптів розірваної діафрагми з грудної стінкою, необхідно мобілізувати їх і тільки після цього приступати до пластики. У деяких випадках пластика власними тканинами діафрагми виявляється ненадійною, і тоді показано застосування пластичних матеріалів. Грудну порожнину ретельно пошарово зашивають, але перед цим її дренують через окремий прокол в IX міжребер'ї. У післяопераційному періоді протягом 1-2 діб проводять активну вакуумне дренування. Надалі здійснюють рентгенологічний контроль і, при необхідності, повторні пункції плевральної порожнини.
Зашивання дефекту діафрагми при травматичною грижі
При травматичних грижах, хоча й не так часто, але також при дуже великих воротах, доводиться вдаватися до додаткової пластиці. Вельми часто показання до використання пластичних матеріалів виникають при лікуванні релаксації діафрагми.
Аутопластику м'язовими і м'язово-апоневротических шматків на ніжці, а також вільної фасцією і аутокожей в даний час майже не застосовують. Причини цього - складність, велика травматичність і ненадійність зазначених методів.
Розроблено різні методи аллопластики і експлантаціі великих плевроперітонеальной дефектів діафрагми (Б.В. Петровський, 1966; К.Д. Тоскин і В.В. Жебровський, 1980; К.Т. Овнатанян і Л.Г. Завгородній, 1967 і ін.) . Істотним запереченням проти використання розсмоктуються синтетичних матеріалів є те, що їх застосування у дітей може перешкоджати надалі нормальному росту і розвитку діафрагми.
На малюнках нижче показані різні методи аллопластики - як за допомогою біологічних, так і за допомогою синтетичних матеріалів.
Пластика великого дефекту діафрагми з використанням грижового мішка і експлантати
Підшивання експлантати у вигляді "латки" (трансторакальний доступ)
Заміщення великого дефекту діафрагми алотрансплантатом твердої
мозкової оболонки з боку черевної порожнини (спосіб Тоскин-Жебровського)
Підшивання експлантати з боку плевральної порожнини при одночасному зашивання дефекту діафрагми
Релаксація діафрагми (невропатические грижі діафрагми)
Пластика слабких місць діафрагми у хворих найбільш часто здійснюється з використанням тканин самої діафрагми. Вона виправдана в тих випадках, коли дистрофічні зміни ураженої ділянки діафрагми не різко виражені, витончення не досягло крайнього ступеня і збереглася достатня щільність ураженої ділянки діафрагми. Способи пластики з подвоєнням діафрагми з трансабдоминального і трансторакального доступу представлені на малюнках нижче.
Спосіб аутопластических операції при релаксації діафрагми з трансабдоминального доступу
Спосіб аутопластических операції при релаксації діафрагми з трансторакального доступу
<<<Предыдущая страница Оглавление Следующая страница>>>