Травматичні грижі діафрагми спостерігаються порівняно рідко. За даними P. Heerard з співавт. (1979), травматичні розриви діафрагми зустрічаються у 2-4,5% осіб з важкими торакоабдомінальної ушкодженнями. Причиною утворення травматичних гриж можуть служити як закриті, так і відкриті травми (ножові, вогнепальні поранення).
Травматичні грижі, як і вроджені, значно частіше зустрічаються зліва, ніж справа. Причиною цього є те, що справа першої приймає на себе «удар» різко підвищується внутрішньочеревного тиску печінку. Грижові ворота при травматичних грижах діафрагми можуть бути самої різної локалізації і розмірів, що в першу чергу залежить від характеру поранення. Як правило, це помилкові грижі. Дуже рідко, при неповних дотичних пошкодженнях діафрагми, спостерігаються справжні грижі. Форма грижових воріт при хронічних грижах зазвичай овальна або щелевидная, краю рубцово змінені. Грижового вмістом найчастіше є поперечна ободова кишка, сальник і шлунок, але можуть бути й інші органи. Так, В. І. Петров (1949) зазначає, що тільки пряма кишка і сечостатеві органи ніким не були виявлені в плевральній порожнині при травматичних діафрагмальних грижах.
При тривалому існуванні грижі випали органи, здавлені вузькими воротами, можуть зазнавати рубцеві зміни. У стінці кишки може утворитися рубцева стриктура, яка, якщо її залишити без уваги, може і після операції обумовити симптоми часткової кишкової непрохідності. У шлунку на місці тиску діафрагми нерідко утворюються виразки, які можуть пробийте і давати кровотечі. При довгоіснуючих грижах між випали органами і грижового воротами утворюються численні зрощення. При великих грижах значні зміни зазнають і органи грудної клітини. У ателектазированном легкому поступово розвивається пневмосклероз. Через змішування середостіння і часткового перегину судин можуть виникати труднощі в роботі серця.
Клінічні симптоми і принципи діагностики такі ж, як і при інших грижах власне діафрагми. Велике значення мають ретельне вивчення анамнезу та огляд тіла з метою виявлення рубців від колишніх ушкоджень.
Лікування. У ряді випадків травматичні грижі можуть протікати безсимптомно. Проте при встановленні діагнозу показано хірургічне лікування. Частково це обумовлено поступовим наростанням патологічних змін в випали органах живота, в легенях і серці. Однак головна причина - велика небезпека обмеження. Тільки дуже серйозні загальні протипоказання можуть послужити приводом до відмови від планової радикальної операції.
Операцію проводять під інтубаційної наркозом з керованим диханням. Методом вибору є трансторакальний передньо або бічній доступ в сьомому міжребер'ї. При гострих травматичних грижах діафрагми в багатьох випадках краще абдомінальний доступ через можливість поєднаних пошкоджень органів живота. Крім того, відсутнє головне протипоказання до абдоминальному доступу при хронічних грижах - великий спайковий процес в області воріт і з органами грудної порожнини. У деяких випадках показаний комбінований доступ.
У положенні хворого на спині з підкладеним під поперек валиком виробляють переднебоковую торакотомию. Перед розширенням рани необхідно розсікти найближчі зрощення. Далі обережно і методично з срашеній виділяють випали органи, а також легке, яке після перетину легеневої зв'язки відводять догори. Найбільші зрощення спостерігаються в зоні воріт, причому вони є не тільки з боку грудної, а й черевної порожнини. Іноді необхідно розширити ворота шляхом розсічення діафрагми, особливо якщо ворота вузькі і можуть виникнути труднощі при вправленні внутрішніх органів. Після звільнення від зрощень випала кишки її необхідно вивести в рану, щоб оглянути місце, де вона була здавлена воротами. Якщо є виражене рубцеве звуження, яке може привести до непрохідності в післяопераційному періоді, то необхідно це звуження усунути. Для цього в залежності від обставин можна провести резекцію звуженої ділянки кишки або його розсічення в поздовжньому напрямку з наступним зшиванням дворядними окремими швами - в поперечному.
Ліквідацію грижового дефекту в більшості випадків здійснюють простими аутопластических способами. При гострих дефектах діафрагми, як правило, показано зашивання рани окремими швами міцними синтетичними нитками край в край через всі шари. При необхідності рану діафрагми попередньо піддають первинної хірургічної обробки. При хронічній грижі рубцеві краю грижових воріт зазвичай не січуть. Пластику здійснюють шляхом створення дублікатури (рис. 55). У тих випадках, коли відбулося зрощення клаптів розірваної діафрагми з грудної стінкою, необхідно мобілізувати їх і тільки після цього приступити до пластики. У деяких випадках пластика власними тканинами діафрагми виявляється ненадійною, і тоді показано застосування пластичних матеріалів. Грудну порожнину ретельно пошарово зашивають, але перед цим її дренують через окремий прокол в дев'ятому міжребер'ї. У післяопераційному періоді протягом 1-2 діб проводять активну вакуумне дренування. Надалі здійснюють рентгенологічний контроль і при необхідності повторні пункції плевральної порожнини.
Показання до використання додаткових пластичних матеріалів при травматичних діафрагмальних грижах. Застосування ксеногенної твердої мозкової оболонки. Всі методи ліквідації діафрагмальних гриж можна об'єднати в п'ять груп:
- 1) прості аутопластических методи;
- 2) аутопластика мишечнимілі м'язово-апоневротическим клаптем на ніжці;
- 3) тампонада довколишніх органом;
- 4) вільна ауто- і гомопластика;
- 5) пластика синтетичними матеріалами.
Мал. 55. Зашивання дефекту діафрагми при травматичною грижі.
Безсумнівно, в даний час провідну роль відіграють прості аутопластических методи - накладення швів на дефект діафрагми у вигляді дублікатури або край в край, які в більшості випадків призводять до лікування. Однак зустрічаються ситуації, коли прості пластичні методи або зовсім непридатні, або вкрай ненадійні, К.Т. Овнатанян і Л. Г. Завгородній (1967) повідомляють, що в 2 випадках їм через неможливість ліквідувати дефект діафрагми довелося обмежитися пробної торакотомія! На необхідність використовувати пластичні матеріали при вроджених грижах з великими дефектами вказують І. Літтманн (1970), Ю. Ф. Ісаков і С. Я. Донецький (1978), М. Ribet з співавт. (1979) і ін. При травматичних грижах, хоча й не так часто, але також при дуже великих воротах, доводиться вдаватися до додаткової пластиці. Вельми часто показання до використання пластичних матеріалів виникають при лікуванні релаксації діафрагми.
Аутопластику м'язовими і м'язово-апоневротических шматків на ніжці, а також вільної фасцією і аутокожей в даний час майже не застосовують. Причина цього - складність, велика травматичність і ненадійність цих методів. Те ж саме відноситься до тампонаді дефекту діафрагми прилеглими органами черевної та грудної порожнини [Завгородній Л. Г. та ін. 1978].
Найбільшого поширення набули синтетичні матеріали. Випробувані різні суцільні, сітчасті і пористі синтетичні матеріали: капрон, лавсан, нейлон, терілен, дакрон, тефлон, айвалон (полівінілалкогольная губка) і ін. Однак при їх застосуванні виявилися і деякі суттєві негативні моменти. Перш за все ці матеріали дратують плевру і призводять до розвитку ексудативного плевриту. З метою уникнути цього Б. В. Петровський (1957) розробив метод імплантації поліхлорвінілалкогольной губки між зшиваються в ду-блікатуру листками діафрагми. Іншим запереченням проти використання розсмоктуються синтетичних матеріалів є те, що їх застосування у дітей може перешкоджати надалі нормальному росту і розвитку діафрагми.
Поруч переваг перед іншими алогенними пластичними матеріалами, які використовують для пластики діафрагми, має ксеногенні тверда мозкова оболонка (ТМО). Крім її великий міцності і низькою антигенности, ТМО не викликає реактивних змін в плеврі. Це зазначено в експериментах по циркулярної пластиці грудної аорти трансплантатами ТМО [Тос-кін К. Д. та ін. 1978], при застосуванні ТМО для заміщення дефектів грудної стінки, герметизація паренхіми легкого і для інших цілей у людей [lichtenauer F. 1970].
Важливою перевагою застосування ТМО в хірургії діафрагмальних гриж у дітей є те, що вона поступово розсмоктується, замінюючись органотіпіческой сполучною тканиною [Тоскин Л. К. 1978]. У дітей найчастіше доводиться вшивати трансплантат з боку черевної порожнини.
Після зведення вмісту грижі, як це описано вище, і оголення дефекту діафрагми з ТМО (або з синтетичного матеріалу) викроюють трансплантат за формою, приблизно відповідної наявного дефекту, і пришивають окремими або П-образними швами (синтетичні нитки № 3-4) по всій його окружності. Якщо диафрагмальная м'яз повністю відсутня, то в шви з латеральної сторони захоплюють окістя ребер і м'які тканини міжреберних проміжків, спереду - окістя грудини, а з медіальної сторони - сухожильний центр діафрагми і перикард (рис. 56). При цьому необхідно дотримуватися обережності, щоб не поранити аорту і нижню порожнисту вену.
Мал. 56. Заміщення великого дефекту діафрагми трансплантатом твердої мозкової оболонки з боку черевної порожнини.
При істинної грижі тонка плівка з очеревини і плеври, що розділяє органи живота і грудей, повинна бути використана для пластики. У цих випадках операцію значно легше виробляти Трансторакальна доступом. Грижової мішок розсікають в сагітальній напрямку по центру на всьому протязі. Два утворилися клаптя повинні бути рівними, і кожен з них повинен досягати протилежного боку. За розмірами і формою латерального клаптя викроюють трансплантат з ТМО і в ньому роблять невеликі отвори в шаховому порядку. Потім трансплантат фіксується синтетичними нитками №4 по всій зовнішній півкола латерального клаптя. Віночок діафрагмальної м'язи, якщо він зберігся по периферії, обов'язково захоплюють в шви. Медіальний клапоть відводить максимально догори і внутрішній край латерального клаптя разом з трансплантатом підшивають до основи медіального клаптя і правій половині діафрагми (рис. 57). Медіальний клапоть укладають на місце у вигляді дублікатури поверх трансплантата і пришивають не відрізані раніше нитками, що фіксують латеральний край трансплантата.
Мал. 57. Пластика великого дефекту діафрагми з використанням грижового мішка.
У дорослих пластику діафрагми додатковими матеріалами виробляють, як правило, з трансторакального доступу. При великих грижових воротах, коли через сильний натягу і неповноцінності тканин шви діафрагми виявляються ненадійними, можна зробити додаткове зміцнення зони пластики трансплантатом ТМО або іншими пластичними матеріалами. Трансплантат необхідно викроювати таким чином, щоб він перекривав всю слабку зону і міг бути підшитий до незміненим ділянок діафрагми.
Найпростішим способом є підшивання трансплантата ТМО з боку плевральної порожнини при одночасному зашивання дефекту діафрагми (рис. 58). При використанні синтетичних матеріалів, які викликають значну реакцію плеври, вигідніше розташовувати трансплантат з боку черевної порожнини. Перевагою цього способу є ще й те, що трансплантат першим приймає на себе вплив внутрішньочеревного тиску (рис. 59).
Мал. 58. Підшивання трансплантата з боку плевральної порожнини.
Мал. 59. Підшивання трансплантата з боку плевральної порожнини
Мал. 60. Підшивання трансплантата у вигляді «латки».
У разі неможливості стягнути швами краю дефекту діафрагми доводиться фіксувати «латку» з ТМО до його краях (рис. 60). Попередньо дуже корисно по краях дефекту, відступивши від них на 1-1,5 см тонкими синтетичними швами, фіксувати великий сальник. Цей прийом сприяє більш ефективному заміщенню трансплантата власної сполучною тканиною реципієнта.
Тоскин К.Д. Жебровський В.В. Грижі живота, 1983р.