Амілоїдоз - захворювання, при якому в тканинах організму відкладається амілоїд, що вдає із себе складний білково-полісахаридних комплекс. Результатом захворювання часто стає атрофія і склероз паренхіми, а також недостатність органів. Оскільки ураження нирок виникає при більшості видів системного амілоїдозу, ця хвороба розглядається медиками в групі хвороб нирок.
Епідеміологія
У країнах СНД на 50000 захворювань фіксується мінімум 1 випадок. Деякі форми захворювання бувають тільки в деяких країнах. У країнах басейну Середземного моря зустрічається, наприклад, середземноморська сімейна лихоманка. А в Португалії, Японії, Італії та Швеції фіксують випадки сімейної амілоїдних поліневропатії. Хворим амілоїдозом часто за 30 років.
Класифікація (види) амілоїдозу
- вторинний при хронічних запальних захворюваннях або середземноморської сімейної лихоманці
- первинний, пов'язаний з миеломной хворобою
- у пацієнтів, що знаходяться на плановому гемодіалізі
- спадково-сімейний
У людей похилого віку розвивається часто локалізована форма захворювання:
- старечий А. передсердь
- при хворобі Альцгеймера
- при інсуліннезалежному цукровому діабеті
Патогенез і патоморфологія
Основа амілоїдних депозитів - фібрили. Отриманий з фібрил очищений амілоїд є білком. Амілоідогенез завершується утворенням фібрил амілоїду в міжклітинному матриксі, що викликано конформапіоннимі змінами в білках-попередників в результаті спадкових або набутих мутацій з дестабілізацією і агрегацією білкових молекул.
Амілоідогенез є процесом, на який впливає безліч факторів, які різні за різних видах амілоїдозу. АА-амілоїдних білок утворюється шляхом неповного розщеплення амілоїдогенних фенотипів білка-попередника 5АА протеазами. Підсилюють АА-відкладення в тканинах глікозаміноглікани міжклітинної матриксу.
У патогенезі сімейної амілоїдних полінейропатії основну роль грає мутація в гені транстиретин. У патогенезі будь-який з форм амілоідогенеза важливі вікові фактори. При амілоїдозі нирок спочатку патологічного впливу піддаються клубочки, хоча амілоїд формується і в перітубулярних, інтерстиціальної, васкулярної зонах.
симптоми амілоїдозу
Довгий період розглядається захворювання може проходити без будь-яких симптомів. Прояви залежать від розташування амілоїдних відкладень, біохімічного типу амілоїду, тривалості захворювання, ступеня поширеності амілоїдних відкладень в органах, наявності ускладнень захворювання. В основному спостерігається ряд симптомів, пояснюють ураженням декількох певних органів.
ниркові симптоми
Для АА- і А1-амілоїдозу типово залучення в патологічний процес, що і називається амілоїдозом нирок. Цей амілоїдоз буває при хворобі Альцгеймера і сімейної амілоїдних поліневропатії. Симптоматика мінімально проявляється легкої протеїнурією, максимально - розгорнутим нефротичним синдромом з «великою» / масивної протеинурией, гіперліпідемією (у вигляді порушення балансу ЛП, гіперхолестеринемії та ін.), Гіпопротеїнемією, набряклим синдромом.
Набряки відсутні, якщо амилоидом інфільтровані наднирники і є гіпонатріємія. Антеріальная гіпертензія фіксується тільки в 25 випадках з 100 і рідше. В основному АГ буває при тривало існуючому АА-амілоїдозі. Що стосується супутніх тубулярних дисфункцій, може спостерігатися нирковий діабет і канальцевий ацидоз. Не виключено розвиток тромбозу ниркових вен.
позаниркових прояви
При А1-амілоїдозі (а в окремих випадках і при АА-амілоїдозі) може відбутися розвиток амілоїдозу серця. Він часто виявляється рестриктивной кардіоміопатією. Основні симптоми:
Рідко фіксують випотном перикардит. У осіб від 80 років часто буває локалізований амілоїдоз передсердь. Ураження шлунково-кишкового тракту може бути при двох варіантах:
1. амілоїдних процес безпосередньо залучає органи
2. виникають опосередковані зміни внаслідок амілоїдних інфільтрації регіонарних нервових волокон
При А1-амілоїдозі може виникнути макроглоссия. Про це говорить збільшення мови в розмірах, при пальпації він щільний. Амілоїдоз шлунка має зв'язок із пухлиноподібними інфільтрацією його стінки, тому потрібно відмінна діагностика захворювання з раком шлунка. Амілоїдна інфільтрація стравоходу викликає ригідність нижнього стравохідного відділу і розлади його рухової активності.
Ймовірний амілоїдоз кишечника, при якому розвивається синдром порушеного всмоктування. Ізольована форма цієї хвороби проявляється, як пухлина. Основні симптоми при цьому непрохідність кишечника і біль в його області. Діагноз ставиться вже при проведенні хірургічного втручання. Амілоїдоз печінки типовий для більшої частини типів захворювання. Печінка стає більше в розмірах, більш щільною. Пальпація виявляє рівність і безболісність краю печінки. Коли хвороба розвивається, виявляють синдром портальної гіпертензії. Рідко буває грубі порушення функцій печінки, частіше зустрічається помірний холестаз.
При амілоідозном залученні інших органів вірогідні шлунково-кишкові кровотечі на всіх рівнях шлунково-кишкового тракту, зазвичай вони сильно виражені. Амілоїдоз підшлункової залози недосвідчені медики можуть сплутати з таким захворюванням як хронічний панкреатит. Типові такі симптоми як диспепсичні явища і тупий біль під ребрами в лівому боці.
Проявом середземноморської сімейної лихоманки може бути полісерозит. При інфільтрації амілоїд поперечної долонній зв'язки зап'ястя зі здавленням проходить під нею серединного нерва виникає зап'ястний тунельний синдром. У 1-3 пальцях кисті - біль, як і в променевої стороні IV пальця. Знижується сили м'язів кисті і чутливість кінчиків пальців. При АА-амілоїдозі такого не буває.
Симетричний поліартрит з ранкової скутістю при амілоїдозі схожий по проявах на ревматоїдний. Якщо амілоїд інфільтровані м'язи, може бути зафіксована псевдоміопатія. Поразки шкіри мають вид напівпрозорих воскоподібних папул або бляшок на обличчі, шиї, в зонах природних складок. Такого симптому як свербіж немає. Можуть бути крововиливи в бляшки. При А1-амілоїдозі може статися розвиток геморагічного синдрому.
діагностика амілоїдозу
Для діагностування важливо мати результати біопсії. Виявляють амілоїдні маси (проводять класичне фарбування на амілоїдоз конго червоним, далі вивчають в поляризованому світлі), далі проводять імуногістохімічну ідентифікацію складу амілоїдних фібрил. Також лікарі проводять іммуноелектрофорез і електрофорез сечі і сироватки крові, щоб виявити А1-амілоїдоз.
Розглянутий діагноз медики припускають, якщо у хворих знаходять протеїнурію, і якщо ця особа зараховується до групи ризику (з миеломной хворобою, ревматоїдний артрит, туберкульоз, бронхоектатичної хворобою, лепри). Виключити амілоїдоз необхідно при спадково-сімейних синдромах, які проявляються нефропатією, периферичної невропатією або кардиопатией.
Лабораторні дослідження
Через масивної протеїнурії з'являється гипопротеинемия. Можуть виявити лейкоцитоз, типово підвищення ШОЕ. При хронічній нирковій недостатності фіксують анемію, вона може бути пов'язана також із запальним процесом в хронічній формі.
інструментальні дослідження
Проводять біопсію слизової оболонки прямої кишки і підшкірної жирової клітковини. Амілоїдні маси при цьому знаходять в 70 випадках зі 100. На початку розвитку амілоїдозу біопсія нирки дає можливість виявити аморфні гіалінові маси в мезангії і потовщення базальної мембрани. При розвитку захворювання знаходять дифузний позаклітинний еозинофільний матеріал.
Проводять иммунофлюоресцентное дослідження, електронну мікроскопію. При ехокардіографії визначається симетричне потовщення стінок лівого шлуночка, міжшлуночкової перегородки, прояви діастолічної дисфункції. Камера ЛШ зменшена або нормальних розмірів. Такий метод діагностики як ЕКГ виявляє аритмії, блокади провідної системи (можуть бути на різних рівнях), низький вольтаж зубців. Застосовується також ультразвукова діагностика, яка визначає розміри нирок. Вони можуть бути нормальні або збільшені.
Диференціальна діагностика
Хвороби, з якими диференціюють амілоїдоз, можуть бути різними, в залежності від основних клінічних проявів. Дифдіагностика при нефротичному синдромі складна. Він при амілоїдозі розвивається не різко. При гломерулонефриті ж він може відзначатися на самому початку хвороби. Але потрібно пам'ятати, що в частині випадків амілоїдозі нефротичнийсиндром також може проявитися в дебюті захворювання. Провокуючі фактори:
- травма
- переохолодження
- вакцинація
- прийом лікарських засобів
- приєднався тромбоз ниркових вен
При розвитку хронічної ниркової недостатності нефротичнийсиндром зберігається. На стадії розвитку хронічної ниркової недостатності відмінності в симптоматиці захворювань нирок стають зовсім невеликими. При диференціальної діагностики потрібно виявити середземноморську сімейну лихоманку, мієломну хворобу, хронічні запальні хвороби. Амілоїдоз варто підозрювати при високій протеїнурії в поєднанні зі збільшеними або нормальними розмірами нирок.
Амілоїдоз серця потрібно підозрювати у всіх випадках серцевої недостатності, яка не пропадає при адекватної терапії, особливо при літньому віці хворого. Синдром зап'ястного каналу і макроглоссия - часті ознаки А1-амілоїдозу у літніх хворих, але вони можуть виникати при гіпотиреозі і багатьох інших захворюваннях. При щільному набряку шкіри кистей проводять Дифдіагностика склеродермії і амілоїдозу.
лікування амілоїдозу
Основні патогенетичні принципи лікування:
- лізис тканинних амілоїдних структур
- інгібування синтезу амілоїду і профілактика відкладення його в тканинах
- обмеження синтезу попередника амілоїду
Медикаментозне лікування
Терапія повинна починатися з впливу на основне захворювання. При активному лікуванні ревматоїдного артриту цитостатиками (хлорамбуцилом, циклофосфамідом, метотрексатом, азатіоприном) амілоїдоз з'являється рідше. Ці ж лікарські засоби при вже існуючому амілоїдозі впливають на зменшення кількості і ступеня прояву симптомів. Знижується протеїнурія і стабілізуються ниркові функції.
Первинний амілоїдоз і мієломну хворобу лікують за допомогою хіміотерапії. Це може бути поєднання лікування преднізолоном і мелфаланом. Але ефективність не така, як медикам хотілося б. Тому на даний момент розробляються нові методи лікування. Серед останніх розробок в цьому напрямку варто назвати антрациклінові препарати, які ефективно пригнічують амілоїдогенних клон плазматичних і В-клітин. Застосують також надвисокі дози мелфалана з метою ерадикації цього клону і подальшим відновленням кровотворення пересадкою аутологічних стовбурових клітин.
Припускають, що інгібірує, колхіцину на синтез попередників АА-амілоїду. При середземноморської сімейної лихоманці лікар може призначити колхіцин, якщо захворювання знаходиться на ранній стадії. Але при вже сформованому амілоїдозі нирок він мало допоможе. Сьогодні вивчається ефект колхіцину, що застосовується при вторинному АА-амілоїдозі нирок.
На ранніх стадіях АА-амілоїдозу лікар може призначити терапію амінохінолінові похідними (хлорохіном по 0,25-0,5 г / добу тривало). Але контрольовані дослідження не довели ефективність препарату. Деякі дослідники пропонують застосовувати для терапії амілоїдозу диметилсульфоксид всередину. Починають з дози 10 мл 1% розчину диметилсульфоксиду 3 рази на добу. Якщо пацієнт нормально переносить препарат, дозу потрібно підвищувати поступово до 100-200 мл 3-5% розчину на добу.
гемодіаліз
При розвитку хронічної ниркової недостатності призначається плановий гемодіаліз. Лікарі схиляються в основному до перитонеального діалізу, тому що він створює умови для виведення бета2-мікроглобуліну. Виживання хворих з амілоїдозом нирок, які перебувають на гемодіалізі, нижче, ніж у хворих ХНН з викликаної іншими причинами.
трансплантація нирок
Цей метод лікування є актуальним при захворюванні АА-амілоїдозом (обов'язкова умова: успішна терапія фонової хвороби) і А1-амілоїдозом нирок на стадії хронічної ниркової недостатності. Виживання в таких випадках нижче, ніж при інших патологіях нирок. Це пояснюється серйозними внепочечнимі ураженнями органів, в основному щодо серця і судин. Рецидив амілоїдозу в трансплантаті фіксують часто, але на загальний прогноз це впливає дуже мало.
трансплантація печінки
Трансплантована печінка не виробляє попередник амілоїду - транстиретин, в результаті прояви АТТР-амілоїдозу зменшуються.
Пацієнти з амілоїдозом можуть померти від розвитку ниркової або серцевої недостатності. Після розвитку ХНН хворі живуть 1-12 місяців. Після розвитку серцевої недостатності виживання в основному протягом 4 місяців. При вторинному амілоїдозі прогноз краще, ніж при А1-амілоїдозі. При будь-якому типі захворювання протікає важче у людей в солідному віці.