Однак точна роль ампутації нижньої кінцівки в лікуванні критичної ішемії залишається суперечливою. При високу ймовірність того, що судинна реконструкція виявиться безуспішною, первинна ампутація може стати кращим рішенням з точки зору якості життя пацієнта і економічної доцільності.
Якщо пацієнти з критичною ішемією страждають супутніми захворюваннями або іншими патологічними станами, які знижують здатність користуватися кінцівкою після її відновного лікування, найкращим рішенням для них стає первинна ампутація і належна реабілітація. До подібних пацієнтам відносяться ті, хто страждає важкою деменцією, вираженої гемиплегией або спінальних паралічем, важким артритом і серйозними серцево-легеневі захворювання.
З іншого боку, підраховано, що у 30% пацієнтів, які перенесли ампутацію нижньої кінцівки в зв'язку з судинною патологією, протягом 2 років можлива втрата іншої ноги; а прогнозована смертність протягом 5 років становить 50%. За даними новішого дослідження, проведеного в Шотландії, повсюдна виживання пацієнтів, які перенесли ампутацію внаслідок захворювання периферичних судин, становить 4 роки. Виживання пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, була істотно нижче (3 роки 8 місяців), ніж пацієнтів, які не страждають на діабет (4 роки 2 місяці). Проведене в рамках цього дослідження 10-річне вивчення двох груп пацієнтів, які перенесли ампутацію, вказує на збільшення виживаності.
Вибір рівня ампутації нижньої кінцівки
Вибір ідеального рівня ампутації нижньої кінцівки залежить від можливостей для загоєння, реабілітації та протезування. Перспективу реабілітації та виконання поставлених завдань можна визначити тільки при всеосяжному і комплексному обстеженні пацієнта, проведеному командою фахівців з ампутації та реабілітації. Це обстеження має включати в себе виявлення інших захворювань і розладів, оцінку когнітивного статусу і мотивації, визначення оптимального місця подальшого лікування, стилю життя і власних прагнень і побажань пацієнта.
В цілому, чим проксимальніше рівень ампутації, тим важче буде пацієнтові самостійно ходити. Отже, чим нижче рівень ампутації, тим більше можливостей для ходьби, оскільки при цьому залишається більш довга кукса і зберігається більшу кількість суглобів, що забезпечує краще управління протезом.
Збереження колінного суглоба має величезні переваги з точки зору здатності до самостійного пересування. У спеціальному дослідженні проводилося порівняння 80% пацієнтів, які перенесли тибіальних ампутацію і досягли здатності до самостійного переміщення будинку і за його межами, з 40% пацієнтів, які перенесли ампутацію вище рівня колінного суглоба. За даними Шеффілдського дослідження, протягом 1 року лікарського спостереження за групою пацієнтів, які перенесли ампутацію і пройшли реабілітацію протезуванням, тільки 26% пацієнтів, які перенесли трансфеморальним ампутацію нижньої кінцівки через судинного захворювання, змогли самостійно пересуватися по місцевості в порівнянні з 50% пацієнтів, які перенесли транстібіальную ампутацію через судинного захворювання. У даній досліджуваній групі кількість пацієнтів, здатних до самостійного пересування в межах свого будинку після 1 року лікарського спостереження, склало 48% і 63% перенесли трансфеморальним і транстібіальную ампутацію відповідно.
Енерговитратність пересування пацієнтів за допомогою протезів після односторонньої транстібіальной і трансфеморальним ампутації підвищилася до 63% і 117%, відповідно, в порівнянні з тими, кому ампутація не проводилася. Було підраховано, що енерговитрати пацієнтів після двосторонньої трансфеморальним ампутації підвищилися на 280%.
З цієї причини не повинно здаватися дивним, що навіть в обраній групі пацієнтів, які перенесли двосторонню трансфеморальним ампутацію і успішно обучившихся ходьбі за допомогою протезів в амбулаторних реабілітаційних установах, більшість з них відмовилися від ходьби по поверненні додому і вважали за краще бути прикутими до інвалідного крісла.
Таким чином, по відношенню до пацієнтів, які потребують великих ампутацій нижніх кінцівок, необхідно пам'ятати наступне.
- Зберігайте колінний суглоб у всіх можливих випадках, якщо передбачається, що пацієнт зможе пристосуватися до ходьби за допомогою протезів або зможе використовувати протезувати кінцівки в якості опори при переміщенні з коляски, ліжка.
- У пацієнтів з високою ймовірністю бути прикутими до інвалідного крісла або ліжка після операції транстібіальная ампутація знижує ймовірність одужання і може стати причиною труднощів при пересуваннях через розвиток згинальних контрактур в колінному і тазостегновому суглобі. Для таких пацієнтів екзартікуляція в колінному суглобі або ампутація Грітті-Стоукса (Gritti-Stokes) вважається кращим рішенням.
- При стійкою згинальній контрактуре в колінному суглобі в 35 градусів або більше встановити протез належним чином неможливо. У таких випадках рекомендується виконати ампутацію на більш проксимальному рівні.
- Для пацієнтів з високою ймовірністю бути прикутими до інвалідного крісла або ліжка, включаючи тих, хто переніс двосторонню ампутацію, екзартікуляція в колінному суглобі або ампутація Грітті-Стоукса краще трансфеморальним або транстібіальной ампутації нижньої кінцівки, оскільки довгий важіль і велика поверхня сприятливіші для пересування і забезпечують набагато краще рівновагу в положенні сидячи.
- Пацієнтам, у яких транстібіальная ампутація нижньої кінцівки нездійсненна, але є перспективи самостійної ходьби, трансфеморальним ампутація краще екзартікуляціі в колінному суглобі або ампутації Грітті-Стоукса. Це пояснюється проблематикою встановлення компромісу між косметичний і функціональністю протезування.
Принципи ампутації нижньої кінцівки
Все ампутації нижньої кінцівки повинні виконуватися тільки хірургами. володіють певним досвідом проведення подібних операцій, і не повинні передаватися тим, хто не веде спостереження, а також недосвідченому молодому персоналу. Необхідно дотримуватися таких основних принципів:
- - з тканинами потрібно звертатися дбайливо;
- - спочатку слід намітити клапті більшого розміру, а потім викроїти їх потрібним чином;
- - шкіра з високою чутливістю повинна покривати куксу без натягу;
- - кісткові краю повинні бути згладжені і зрізані;
- - шкірні та м'язові клапті повинні бути викроєні і сформовані так, щоб запобігти перегинання, надмірність тканин або утворення луковіцеобразние кукси;
- - правильне формування кукси при ампутації нижньої кінцівки - прямий обов'язок хірурга під час операції.
Створіть адекватне м'язове покриття зрізу стегнової кістки (проведіть міопластіку) з метою профілактики болю і дискомфорту, а також забезпечення рівноважної роботи згиначів і розгиначів. Техніка міодеза, при якій в кістках з метою фіксації до них м'язів висвердлюють отвори, може призвести до неможливості використання до ішемізованих нижніх кінцівок у зв'язку з поганою якістю тканин. Однак ця процедура мінімізує ризик зісковзування м'язів з кінця стегнової кістки. Необхідність у виконанні міопластікі і міодеза виникає при звичайному або наведеному положенні стегна.
Залиште проміжок хоча б в 12 см між дистальним кінцем кукси і рівнем колінного суглоба з метою створення простору для подальшого встановлення протеза колінного суглоба. Точний рівень перетину кістки залежить від товщини тканини, призначеної для міопластікі і підшкірної тканини. Це запобіжить розвитку небажаних косметичних дефектів і функціональних порушень зниженого центру колінного суглоба протезувати нижньої кінцівки.
Ампутація Грітті-Стоукса (Gritti-Stokes) і екзартікуляція в колінному суглобі
Виконання цих операцій - оптимальне рішення для пацієнтів, у яких транстібіальная ампутація нижньої кінцівки не сприятиме загоєнню, і тим, у кого не прогнозується здатність до самостійної ходьбі. Більш довга кукса допомагає підтримувати рівновагу при переміщенні і в положенні сидячи, а також забезпечує фіксацію м'язів і проприоцепцию. Обмеження для протезування, пов'язані із заниженим центром колінного суглоба і зниженою здатністю управляти механізмами зміни положень статичності і балансування в протезувати колінному суглобі на цьому рівні, зменшують поширеність даних операцій серед протезистів, хоча завдяки цьому може бути досягнута здатність до самостійного пересування.
Щоб уникнути утворення луковіцеобразние кукси при ампутації Грітті-Стоукса виростків стегнової кістки видаляються. Вкрай необхідна адекватна фіксація надколінника, оскільки рухливий і не фіксований надколінок заважає формуванню опорного майданчика кукси. При модифікованої ампутації Грітті-Стоукса викроюється довгий передній півколовий клапоть з надрізом сухожилля надколінка, яке поміщається в колінний суглоб. Потім надколінок повертається на місце, а стегнова кістка розтинають безпосередньо над виростками вкінці під кутом в 30 градусів. Це створює фіксацію надколінника з боку кінця стегнової кістки після видалення суглобової поверхні.
При екзартікуляціі в колінному суглобі слід розділяти серединно-латеральні клапоть, для того щоб рубець сформувався в області межмищелкового ямки - подалі від кінцевої опори. Луковіцеобразние кінець кукси може перешкодити встановленню протеза і погіршити його косметичность.
За підсумками рандомізованого дослідження, в якому екзартікуляція в колінному суглобі протиставлялася ампутації Грітті-Стоукса, повідомляється про млявих темпах загоєння, в порівнянні з попередніми, внаслідок просочування суглобової рідини.
Традиційному клаптикового способу з викроювання заднього довгого клаптя по Берджесс (Burgess) багато хірурги вважають за краще метод скошеного клаптя. При цьому способі викроювання клаптів проводиться з урахуванням розташування артерій, що йдуть разом з довгими і короткими підшкірними венами ноги, що представляють собою основні джерела кровопостачання шкіри. В ході невеликого дослідження з вивчення методів заднього і скошеного клаптя проведена оцінка гіпоксії клаптя виявила взаємозв'язок між формуванням заднього клаптя і більш значним і стійким зменшенням tcFo2.
Рандомізовані клінічні випробування показали відсутність будь-якої різниці в загоєнні між методами скошеного клаптя і традиційним методом довгого заднього клаптя по Берджесс. Однак час, витрачений на встановлення протеза нижньої кінцівки і ранню мобілізацію, виявилося коротше в групі «скошеного клаптя», що пов'язано з більш рідкісним формуванням луковіцеобразние кукси.
Ампутація по Берджесс досі вважається актуальною у випадках, коли цілісність скошених клаптів могла бути порушена медіальний розрізом шкіри, які пошкодили стегнової-дистальний обхідний судинний шунт, або внаслідок розсічення фасцій.
В ідеалі, розпил великогомілкової кістки слід виконувати в межах 15 см. Малогомілкової кістки доцільно розпиляти приблизно в 1,5 см проксимальніше рівня розпилу великогомілкової кістки. Коротке загострення і гострі краї по колу великогомілкової кістки повинні бути згладжені. Короткі кукси, що залишаються після транстібіальной ампутації (не більше 8 см), що виходять за рамки ідеального варіанту, можна підігнати до надмищелкових ямці або заглибинах протеза ICEROSS. Для даного рівня ампутації вкрай важливо уникати освіти луковіцеобразние дистального кінця кукси.
Ампутація пальців найчастіше виконується пацієнтам, що страждають на цукровий діабет, в зв'язку з їх схильністю до інфекції. В цілому, післяопераційні рани на місці ампутації пальців заживуть тільки в тому випадку, якщо пульсація артерій стоп збережена або може бути відновлена. З цієї причини пальці, частково уражені сухий гангреною, краще залишати. Оптимально виконувати ампутацію на рівні підстави проксимальної фаланги, залишаючи рану відкритою для загоєння вторинним натягом. Якщо інфекція поширюється за межі проксимальної фаланги, показана ампутація пальця з ділянкою суміжній плеснової кістки (ray amputation), особливо у діабетиків. Після відсікання відповідних пальців лінія відсікання триває вкінці крізь інфіковану тканину аж до здорової тканини. Нижележащих головка плеснової кістки відсікається, і рана залишається відкритою, набуваючи вигляду «риб'ячої пащі».
При інфікуванні першого або п'ятого плюснефалангового суглоба потрібно розріз по типу «тенісної ракетки»; «Рукоятка ракетки» зазвичай здатна закриватися після відсікання головки плеснової кістки. Чресплюсневая ампутація показана при ураженні гангреною всіх пальців стопи, але за умови, що шкіра підошви залишається життєздатною. Розріз шкіри ззаду проводиться посередині плесна з викроювання довгого подошвенного клаптя, а кістковий розпил проводиться через підставу плеснових кісток. Слід зберігати м'які тканини, наскільки це можливо, а клапті залишати відкритими з подальшим відстроченим закриттям рани, оскільки при первинному закриття рани існує ймовірність інфікування та розвитку гангрени клаптів. Вакуум-асистував способи закриття ран можуть сприяти загоєнню подібних відкритих послеампутаціонних ран стопи.