Грудна жаба і інфаркт міокарда (антикоагулянти)
В даний час при лікуванні хворого з інфарктом міокарда завжди повинен виникнути питання про застосування антикоагулянтів.
Антікоагулірующім терапія при інфаркті міокарда має своїм призначенням попередження прогресування почався внутрішньосудинного тромбозу, а також появи нових тромбозів в коронарних судинах і освіти вторинного пристінкового тромбозу в порожнинах серця. У терапії інфаркту має значення ще знеболююче і судинорозширювальну вплив антикоагулянтів.
Багаторічне вивчення ефективності антікоагулірующім лікування інфаркту показало помітне зменшення летальності та тромбоемболічних ускладнень у хворих, які лікувалися антикоагулянтами, в порівнянні з не лікувалися ними.
Великий інтерес в цьому відношенні становить зведена статистика Комітету з антикоагулянтів (США): серед 2513 хворих, які лікувалися антикоагулянтами, летальність становила 15%, серед 3254 - нелікованих антикоагулянтами - 28,7%.
Нетяжкий по початку перебіг хвороби в будь-який момент може стати важким і ускладнитися тромботическими процесами. У той же час при правильному застосуванні антикоагулянтів з урахуванням всіх протипоказань можна уникнути розвитку важких кровотеч.
Остання точка зору має найбільше число прихильників. Всесвітній конгрес з проблеми згортання крові висловився за застосування антикоагулянтів при відсутності протипоказань у всіх хворих на інфаркт міокарда.
Провідні радянські клініцисти також рекомендують застосування антикоагулянтів під контролем показників згортання (протромбіновий показник, час згортання) з самого початку хвороби у всіх випадках інфаркту міокарда.
«Невідкладні стани в клініці внуренней хвороб»,
Застосування антикоагулянтів при хронічній ІХС
Питання про значення антикоагулянтної терапії в профілактиці розвитку повторних інфарктів міокарда у хворих, вже перенесли раніше інфаркт, або в попередженні інфаркту міокарда в осіб, які страждають стенокардією напруги, представляється так само незрозумілим, як і питання про роль антикоагулянтів в лікуванні гострого інфаркту міокарда. Ця неясність у великій мірі пов'язана з тим, що в цих випадках, зокрема у хворих на стенокардію, важко дотримати принцип адекватності порівнюваних груп.
З огляду на особливості внутрішньосудинного артеріального тромбоутворення, важко уявити, щоб навіть сама інтенсивна антикоагулянтна терапія могла запобігти розвитку коронарного тромбозу. Клінічні спостереження такого роду, що стосуються лікування антикоагулянтами хворих на стенокардію, показали, що задовільні результати були відзначені в основному у хворих, у яких тривалість захворювання була не більше одного року (Waaler, 1957; Borchgrevink, 1960). Dawber і Thomas (1971) також відзначають, що спроби лікування антикоагулянтами стенокардії не принесли особливого успіху.
В даний час антитромботична терапія у хворих на стенокардію зв'язується в першу чергу з застосуванням засобів, що впливають на агрегаційні та адгезивні властивості тромбоцитів (персантин, ацетилсаліцилова кислота, карбохромен і ін.) І на стан судинної стінки (пірідінол-карбонат).
Більш вивчена проблема використання антикоагулянтів для профілактики повторних інфарктів міокарда, хоча і тут думки різних дослідників є досить суперечливими. Антикоагулянтна терапія попереджала розвиток інфаркту у хворих з проміжними формами коронарної хвороби (ДРІБНОВОГНИЩЕВИМ некрозами міокарда).
Призначувана протягом тривалого часу (2 - 3 роки), вона зменшувала частоту повторних інфарктів і смертей, особливо у молодих осіб, протягом першого року після перенесеного інфаркту міокарда (Dawber, Thomas, 1971). Tewari і Fletcher (1968), вивчаючи вплив тривалої антикоагулянтної терапії на перебіг постінфарктного періоду, також виявили зменшення частоти повторних інфарктів міокарда та, головне, частоти тромбоемболічних ускладнень у хворих більш похилого групи (середній вік 61 рік), протягом 5 років отримували антикоагулянти.
«Ішемічна хвороба серця», під ред. І.Е.Ганеліной
Схеми тромболітичної терапії
Антикоагулянти при інфаркті міокарда. Кумарини при інфаркті міокарда
Застосування антикоагулянтів при інфаркті міокарда, ускладненому аневризмою серця, є спірним. Так, Шнур (S. Schnur) вважає, що лікування антикоагулянтами привертає до розриву серця в зв'язку з руйнуванням пристінкового тромбу. Б. П. Ку-шелевскій вважає, що при підозрі на розвиток аневризми гепарин протипоказаний. У нас немає підстав підтримувати точку зору Шнура. Гепарин нам не довелося застосовувати у хворих на інфаркт міокарда, ускладненим аневризмою.
Інші дослідники відзначають, що під впливом антикоагулянтів у хворих на інфаркт міокарда швидше нормалізується температура і припиняється біль в області серця. Зменшуються терміни постільного режиму і стаціонарного лікування. М. Н. Єгоров та В. І. Ларикова відзначають, що при застосуванні антикоагулянтів відсоток інвалідизації знизився в l, 5 рази.
Е. Жорпес (Е. Jorpes, 1952) вважає застосування антикоагулянтів при інфарктах міокарду, особливо в гострий період, обов'язковим. За даними Райта (Wright), частота тромбоемболічних ускладнень у нелікованих антикоагулянтами дорівнювала 26%. У нелікованих - 10,6%.
Дикумарин. неодікумарін і пелентан застосовуються найбільш часто при лікуванні хворих на інфаркт міокарда, ускладненим аневризмою серця, і для профілактики тромбоемболічних ускладнень. Дикумарин здатний затримувати згортання крові, порушуючи освіту протромбіну в печінці, гальмує утворення проконвертина, тромботропіна та інших факторів згортання. При лікуванні дикумарином інфаркту міокарда Б. П. Кушелевського рекомендує починати з дози 0,3 г в перший день, на 2-й і наступні дні - 0,2 м При низькому вихідному протромбіновому індексі дозу дикумарину слід зменшувати.
С. В. Шестаков, Е. В. Касаткін та ін. Вважають, що слід на початку лікування призначати невеликі дози.
Для підтримки зниженого рівня протромбіну в цілому ряді випадків виявляються достатніми дози дикумарину 0,05-0,15 г на добу. Неодикумарин (пелентан) надає більш швидке дію, ніж дикумарин, але після відміни препарату протромбіновий час настільки ж швидко повертається до початкового рівня. Тому в багатьох випадках доцільно переходити від неодикумарина, що застосовується в перші дні хвороби, до дикумарину в наступні (Б. П. Кушелевського).
Неодикумарин (0,2 г в таблетці) призначають по дві таблетки на день протягом 2-3 днів. Потім доза неодикумарина може бути знижена до однієї таблетки на добу. Загалом при лікуванні інфаркту, ускладненого аневризмою серця, слід встановлювати таку щоденну дозу, щоб тримати протромбіновий індекс на рівні 40-50%. За нашими спостереженнями, гарне профілактичну дію в зазначених випадках надає фенилин (Phenylinum). Призначають фенилин всередину в таблетках або порошках по 0,03-0,04 г 3-4 рази на день.
На наступний день або через день дозу знижують до 0,06 г на добу, потім дають по 0,03-0,04 г на добу. Фенилин володіє меншим кумулятивним дією, ніж дикумарин.
У випадках розвитку гострого тромбозу рекомендується введення гепарину по 5000-10 000 одиниць внутрішньовенно 3-4-5 раз в день під контролем часу згортання крові. Існують спостереження, що вказують на можливість при лікуванні гепарином розсмоктування свіжих тромбів.
- Повернутися в зміст розділу «Кардіологія. «
Зміст теми «Лікування аневризми серця та інфаркту міокарда»: