- Первинну коронарну ангіопластику вважають альтернативою тромболітичної терапії для відновлення коронарного кровотоку. В даний час ТБКА при гострим коронарним синдромом з підйомом сегмента ST ниполняют завжди з імплантацією стентів. Перевагу віддають стентам з лікарським покриттям.
- Переваги первинної ТБКА:
- Імовірність відновлення коронарного кровотоку більше 95%.
- Одномоментне усунення стенозу ураженої коронарної артерії за допомогою імплантації стента.
- Зниження ризику геморагічних ускладнень, пов'язаних з тромболітичної терапією.
- Виділяють наступні недоліки первинної ТБКА:
- Велика вартість лікування на початковому етапі.
- Необхідність в дорогому обладнанні та цілодобовому чергуванні дослідної бригади фахівців.
- Ускладнення, пов'язані з пункцією артерії.
- Ключовим фактором у прийнятті рішення про проведення первинної ТБКА служить період від моменту госпіталізації до початку дилатації коронарної артерії, який не повинен перевищувати 90 хв. Первинна ТБКА ефективна протягом 12 годин від початку захворювання. У ряді випадків при збереженні ішемії, набряку легенів, небезпечних порушеннях ритму ТБКА можна проводити і пізніше 12 годин від початку захворювання (до 24 год). Якщо стан хворого стабільний, краще виконати повну реваскуляризацію, тобто усунути всі стенотичні зміни. При важкому стані хворого, нестабільної гемодинаміки обмежуються ангіопластикою артерії, пов'язаної з розвитком інфаркту, а решта судини лікують в плановому порядку.
- Під час прийняття рішення про спосіб відновлення кровотоку слід враховувати наступну інформацію:
- Якщо пройшло менше 3 годин від початку нападу і є можливість проведення ТБКА без затримки, то жоден з методів лікування (тромболітична терапія або первинна ТБКА) не має переваги.
- Тромболітична терапія краще в таких ситуаціях:
- менше 3 ч від появи симптомів при затримці проведення ТБКА;
- затримка проведення ТБКА в порівнянні з тромболітичної терапією перевищує 1 год;
- час від контакту з лікарем в лікарні до початку ТБКА перевищує 90 хв;
- відсутня ангіографічна лабораторія для здійснення ТБКА;
- недостатній досвід персоналу;
- труднощі з судинним доступом (важкий периферичний атеросклероз, вроджені аномалії).
- Первинна ТБКА краще в таких ситуаціях:
- наявність ангіографічної лабораторії і досвідченого персоналу (виконавець процедури робить більше 75 ТБКА в рік, лабораторія виконує більше 200 ТБКА в рік, з них не менше 36 первинних ТБКА при гострим коронарним синдромом з підйомом сегмента ST);
- більше 3 годин від початку симптомів;
- затримка проведення ТБКА в порівнянні з тромболітичної терапією не перевищує 1 год;
- час від контакту з лікарем в лікарні до початку ТБКА не перевищує 90 хв;
- серцева недостатність Killip 3 і більше;
- протипоказання до тромболітичної терапії;
- Якщо хворого госпіталізували в стаціонар, де не проводять ТБКА, при наявності показань можливе переведення пацієнта в установу, де виконують цю процедуру, за умови здійснення транспортування в стислі терміни.
- Відсутність хірургічної підтримки не вважають абсолютним протипоказанням до проведення первинної ТБКА.
- Показання до відстроченої ТБКА:
- Збереження ангінозного нападу після тромболітичної терапії та / або відсутність непрямих ознак реперфузії на ЕКГ (немає швидкого зниження сегмента ST більш ніж на 50% через 3 ч в найбільш інформативних відведеннях).
- Рецидив ІМ.
- Постінфарктна стенокардія.
- Нестабільність гемодинаміки: важка серцева недостатність, артеріальна гіпотензія, кардіогенний шок.
- Рецидивирующая ЗТ і фібриляція шлуночків.
- Антитромботична терапія при ТБКА.
- Всім хворим, у яких була проведена ТБКА, слід призначити комбіновану антиагрегантну терапію ацетилсаліциловою кислотою і клопідогрелем. Для прискорення початку дії клопідогрел дають в навантажувальної дозі: 300 мг (починає діяти через 6 ч) або, що більш виправдано, 600 мг (початок дії через 2 ч).
- Блокатори глікопротеїнових IIb / IIIa рецепторів тромбоцитів (абциксимаб, ептифібатид, тирофибан) починають діяти значно раніше клопідогрелю. У тих випадках, коли клопедогрел не призначено або не встиг подіяти, показано застосування блокаторів глікопротеїнових IIb / IIIa рецепторів тромбоцитів. Доцільність проведення ТБКА на тлі 3 груп дезагрегантов до теперішнього часу не вивчена.
- Крім дезагрегантов рекомендовано вводити НФГ болюсно по 70-100 МО / кг маси тіла, а якщо пацієнту призначені блокатори глікопротеїнових IIb / IIIa рецепторів тромбоцитів - по 50-70 МО / кг маси тіла, причому дозу НФГ підбирають під контролем активованого часу згортання, яке в першому випадку має становити 300-350 с, а в другому - 250-300 с. Після закінчення ТБКА терапію НФГ припиняють. Пристрій для введення катетерів можна видаляти з стегнової артерії через 3-6 год при активованому часу згортання 150 с і менше і нормальних значеннях АЧТЧ. При радіальному доступі пристрій витягають відразу після завершення процедури.
- У зв'язку з високим ризиком ускладнень коронарне шунтування в гострий період ІМ проводять рідко. Показання до даного втручання:
- Неефективна або ускладнена балонна коронарна ТБКА.
- Проведення ТБКА пов'язане з високим ризиком (стеноз стовбура лівої коронарної артерії).
- Механічні ускладнення ІМ: розрив вільної стінки ЛШ, розрив міжшлуночкової перегородки, дисфункція папілярних м'язів з важкої мітральної регургітацією, відрив хорд мітрального клапана. У таких випадках поряд з корекцією дефекту проводять коронарне шунтування.
- Клопідогрел скасовують як мінімум за 5 діб до майбутньої операції. Прийом ацетилсаліцилової кислоти не вважають причиною для відкладання операції. При проведенні операції необхідно мати в наявності достатня кількість тромбоцитарної маси.
- Внутрішньоаортальної балон контрпульсация.
- Внутрішньоаортальної балон контрпульсация - спосіб гемодинамической розвантаження серця за допомогою установки балона інтрааортально. Під час скорочення серця (систоли) балон здувається, знижуючи навантаження поста і полегшуючи роботу серця. Під час діастоли, навпаки, балон роздувається, що призводить до поліпшення коронарного кровотоку (який відбувається в основному в діастолу). Додаткові ефекти внутрішньоаортальної балонної контрпульсації: зменшення потреби міокарда в кисні, збільшення ефективності тромболітичної терапії.
- Показання для внутрішньоаортальної балонної контрпульсації при гострим коронарним синдромом з підйомом сегмента ST:
- Гостра мітральна регургітація, розрив міжшлуночкової перегородки (до хірургічної корекції).
- Рецидивуючі шлуночкові аритмії з гемодинамічної нестабільністю.
- Рефрактерная постинфарктная стенокардія до проведення реваскуляризації (коронарного шунтування або ТБКА).
- Протипоказаннями для внутрішньоаортальної балонної контрпульсації служать аневризма аорти, важка аортальна регургітація, аневризма аорти та важка коагулопатія.