аритмія серця
1) серце через певні проміжки часу виробляє імпульси до скорочення; 2) ці імпульси йдуть в певному напрямку (по певних шляхах); 3) м'яз серця порушується цими імпульсами тільки в певний час; 4) на отримані імпульси серцевий м'яз відповідає скороченням; 5) серцевий м'яз завжди знаходиться в деякому тонусі.
Імпульс до скорочення серця виникає в вузлі Кіс-Флак у місця впадання верхньої порожнистої вени в праве передсердя, звідти він передається в вузол Ашофф - Тавара, звідки по гісовскому пучку йде до шлуночків.
Такий висновок можна зробити на підставі вивчення роботи ізольованого від нервових зв'язків серця. У практичній же життя ці автономні центри роботи серця знаходяться під впливом іннервації блукаючими і симпатичними нервами. Останні частішають і підсилюють скорочення серця і прискорюють проведення роздратування по гілках пучка Гіса. Відносно блукаючого нерва треба сказати, що він гальмує утворення імпульсів до скорочення в вузлі Кіс-Флак, уповільнює їх проведення по вузлу Ашофф - Тавара до пучку Гіса.
Серцевий м'яз відповідає скороченням на роздратування не завжди, а тільки тоді, коли вона відпочила після попереднього скорочення; якщо ж вона ще не встигла відпочити і знаходиться в «відмовний фазі», то скорочення не буде.
Якщо серце скоротилося в силу змінених умов завчасно, то наступний імпульс може застати м'яз в відмовний фазі, скорочення не буде, проміжки будуть більше. Такий інтервал між скороченнями називається компенсаторною або вирівнюючої паузою. Вирівнююча пауза разом з попереднім скороченням дорівнює за часом двом нормальним скорочень. Імпульс до скорочення в нормі виникає через певні рівні проміжки часу.
Всі функції, серця мають свою певну загальноприйняту номенклатуру. Автоматична функція називається хронотропностио, функція збудливості - батмотропний, функція провідності - дромотропний, функція скоротливості - Інотропна.
Крім отримання серцем відповідних імпульсів від блукаючих і симпатичних утворень, в свою чергу знаходяться під контролем вище розташованих ділянок нервової і гуморальної системи, для його скорочення необхідно нормальний стан харчування і дихання серцевої мускулатури і його нервових приладів. Порушення в будь-якому з цих ланок може вести до відхилень в роботі серця. У нормі, як сказано, імпульс до скорочення серця виникає в вузлі Кіс-Флак. При розвитку патологічного процесу цей імпульс може не дійти до сокращающегося м'язового волокна або запізнитися, тоді станеться затримка скорочення. При патологічних умовах в серце може виникнути якийсь осередок, який послужить причиною виникнення імпульсу до скорочення, але виходить не з звичайного місця, а з гетеротропного вогнища збудження. Відповідь на питання про місце порушення дає електрокардіографічне дослідження.
Однак якщо у дитини є аритмія, то ми ще не можемо сказати, що м'яз серця або його нервові вузли, або провідні шляхи обов'язково змінені; ця аритмія може залежати від змін функціонального стану серцевих нервів. Іноді при аритміях, свідомо викликаних змінами в м'язі серця, серцеві нерви також впливають. Так, по Герінгу і Ралю при подразненні симпатичного нерва електричним струмом або адреналіном виникають екстрасистоли. Це доводить, що вони можуть залежати не тільки від анатомічних змін вічної м'язі, але бути також наслідком розлади іннервації.
Імпульси, що надходять по блукаючому нерву, також призводять до порушення ритму серця.
При зондуванні серця можуть виникати різні аритмії. Це може бути пояснено суто рефлекторним подразненням нервових вузлів або волокон, що знаходяться в серцевому м'язі.
При порушенні збудливості серця можуть виникнути екстрасистоли і пароксизмальнатахікардія, при порушенні провідності - блоки серця, мерехтіння і тріпотіння передсердь, при порушенні скоротливості серця з'явиться альтернирующий пульс, при порушенні автоматизму - тахікардія і брадикардія.
Аритмія буває декількох типів:
1. Синусовие аритмії або, як їх інакше називають, «внесердечние» аритмії викликаються рефлекторно роздратуванням рецепторів шкіри, легенів, мозку та ін. Ці аритмії швидко з'являються і так само швидко зникають. Зняти їх можна і атропіном. Прикладом синусової аритмії є фізіологічна респіраторна аритмія, коли при вдиху серцебиття прискорюються, при видиху сповільнюються. При затримці дихання фізіологічна аритмія зникає. Зустрічається у дітей-невропатії, в нерезкой ступеня у видужуючих, наприклад після кору. скарлатини. запалення легенів тощо. а також у багатьох здорових дітей старше 3 років. Цю аритмію треба відрізняти від парадоксального пульсу, коли при вдиху буває не почастішання пульсу, а уповільнення. Причина парадоксального пульсу - pericarditis externa і здавлення аорти спайкою при вдиху. Прогноз при респіраторної аритмії хороший.
2. До аритмій відносяться серцеві блоки. Вони можуть бути: 1) функціональними залежно від збудження блукаючого нерва, наприклад після запалення легенів, після інфлюенци або після прийому наперстянки; 2) органічними при анатомічних змінах в гісовском пучку; 3) одночасно органічними і функціональними. Блоки можуть бути повними і частковими. При повному блоці шлуночки скорочуються самостійно і рідко (30-40 разів на хвилину), передсердя ж - самостійно в звичайному ритмі. При неповному блоці при кожному новому скороченні все більше запізнюється передача збудження на шлуночок, який може виявитися в «відмовний» фазі і скорочення його не відбудеться. Прогноз при органічному блоці серйозний, при функціональному - легший. Блокованим також може бути поширення збудження в передсерді, шлуночку або перехід його з передсердя на шлуночок.
3. Екстрасистоли, або Екстрасистолічна аритмії. розрізняються: 1) за місцем освіти: аурікулярние, атріовентрикулярна і вентрикулярні (шлуночкові); при двох останніх шлуночок скорочується або одночасно з передсердям або перед скороченням передсердя, в результаті чого утворюється застій крові в передсерді і набухання вен шиї; 2) за часом освіти; якщо шлуночок скоротився на початку діастоли, крові в ньому немає і пульсової хвилі не буде; при повільних скорочення може і не бути зрівняльної паузи, і тоді утворюються інтерпольовані екстрасистоли; 3) по частоті; після одного скорочення - pulsus bigeminus, після двох скорочень - pulsus trigeminus; екстрасистола, що з'являється рідко, відчувається як перебій.
Аурікулярние і атріовентрикулярна екстрасистоли більш серйозні. Шлуночковіекстрасистоли зустрічаються частіше і переносяться легше.
При визначенні характеру екстрасистоли допомагає розібратися запис пульсації вен і артерій або електрокардіограма; при шлуночкової екстрасистол на флебограмме хвиля а й на електрокардіограмі зубець Р будуть відсутні; при атріовентрикулярній екстрасистол на флебограмме хвиля а зливається з хвилею с, а на електрокардіограмі зубець Р зливається з зубцем R.
Екстрасистоли можуть спостерігатися як при здоровому, так і при хворому серці. У першому випадку екстрасистола буває при інтоксикації з кишечника, при хворобах нирок, при розладі іннервації, в зв'язку з передозуванням наперстянки; так як всі ці екстрасистоли залежать від блукаючого нерва, то атропін їх знімає. При хворому серці екстрасистоли спостерігаються при залишкових змінах після міокардиту. при пороці серця, при хронічному нефриті, після інфекції, після надмірної для даного серця роботи; всі ці випадки більш серйозні, вказують на ураження м'яза.
Особливим видом екстр асистолії є пароксизмальнатахікардія. Вона починається і закінчується раптово, частота скорочень серця доходить до 200 і вище. Суб'єктивних відчуттів може не бути; зміна положення тіла не змінює частоти пульсу. Спостерігається при вадах серця, наприклад: мітральному стенозі, при базедовізме, неврастенії.
4. Альтернирующий пульс (перша хвиля більше, друга менше) вказує на значне виснаження м'язи, спостерігається у хворих на пневмонію перед кризою, при хронічному нефриті, при великих дозах наперстянки та ін. Прискорення пульсу виявляє чергування. Обмацуючи пальцем пульс, в легких випадках можна і не помітити чергування; необхідно зробити запис сфігмограми або електрокардіограму.
При виражених випадках альтернирующего пульсу пророкування погане.
5. Миготлива аритмія. Скорочення неправильні, неоднаковою сили, неоднаковою швидкості, з різною тривалістю пауз. Миготлива аритмія спостерігається при слабкості серцевого м'яза, при її значних змінах. На флебограмме немає хвилі а, як ніби немає скорочень передсердь; на електрокардіограмі передсердя в фібриляції.
Шлуночки скорочуються часто, але якщо провідність по пучку Гіса порушена, то скорочення рідкісні.
Для практичного педіатра важливо знати диференціальну діагностику аритмій без графічних методів дослідження. Для цього треба знати наступне:
1. Респіраторна аритмія діагностується і диференціюється легко: 3-4 частих удару чергуються з 3-4 рідкісними ударами; затримка дихання веде до зникнення аритмії; атропін ліквідує аритмію, при парадоксальному пульсі змінюється сила пульсу, а не ритм.
При груповий екстрасистол є вирівнююча пауза; від затримки дихання вона не зникає.
2. При повній блокаді пульс дуже рідкісний, до 40-50 ударів. Стан хворого серйозне. Фізичне напруження погіршує діяльність серця. При порівнянні артеріального пульсу з венним видно, що на один удар артеріального пульсу доводиться 2-3 ються пульсації. При порівнянні тонів серця і артеріального пульсу помітно, що тонів серця більше, ніж пульсових ударів; крім тонів, співпадаючих з пульсом, є ще глухі тони від скорочення передсердь. Блоки, що залежать від блукаючого нерва, усуваються атропіном. Рідкісний пульс може бути і при екстрасистолії, коли додаткові скорочення шлуночка (в силу відсутності в ньому крові) не дають пульсової хвилі; в цих випадках число серцевих тонів буде в 2-3 рази більше, ніж пульсових; вислуховуючи тони серця, можна помітити і зрівняльну паузу. Фізичне напруження, що викликає почастішання пульсу, погіршує умови для вислуховування екстрасистоли. Рідкісний пульс може бути і при вираженому чергування, коли друге скорочення шлуночка настільки слабо, що не дає пульсової хвилі; в цих випадках вислуховування тонів серця зараз же переконує, що їх в 2 рази більше, ніж ударів пульсу.
3. При альтернирующем пульсі друга хвиля менше, число серцевих тонів відповідає обом пульсовим хвилях. Якщо хворому накласти на руку манжетку для визначення кров'яного тиску і поступово піднімати в ній тиск, то при певному тиску число ударів пульсу відразу стане в 2 рази менше. Дикротичний пульс відрізняється від альтернирующего тим, що при ньому другу хвилю не відповідає тон на серце; якщо при Дикротичний пульсі опустити руку хворого вниз і потримати її в такому положенні деякий час, то дикротия зникне.
4. Екстрасистоли зустрічаються поодинці або групами по 2-3 екстрасистоли не відрізняються сталістю. Натискаючи на очні яблука (феномер Ашнера) і урежая діяльність серця, ми створюємо умови, що сприяють появі екстрасистол.
Шлуночковіекстрасистоли зустрічаються частіше інших видів цієї аритмії. При шлуночкових і передсердно-шлуночкових екстрасистолах утворюється застій в венах шиї, бувають виражені перебої серця.
5. Arythmia perpetua легко діагностується: повна неправильність пульсу, неоднакові проміжки, сильні і слабкі хвилі, немає угруповання пульсацій; шийні вени переповнені і розширені; стан хворого важкий.
Електрокардіографія полегшує діагностику аритмій і поглиблює її.
Велике значення в діагностиці захворювань серця і судин у дітей має аускультація. Вислуховувати можна не тільки серце, а й деякі судини: сонні артерії, стегнові артерії і bulbus v. jugularis. На великих судинах зазвичай прослуховується один тон; при вроджених і набутих вадах (стеноз аорти, відкритий боталлов проток) іноді прослуховується провідний шум.
При здавленні стегнової артерії, при недостатності аортальних клапанів і відкритому артеріальному протоці (боталлов проток) можна прослухати два тони і два шуму. При анеміях на bulbus v. jugularis прослуховується шум дзиги; подібний же шум може вислуховуватися і при здавленні вен збільшеною лімфатична залоза, особливо при поворотах і закиданні голови.
Схожі пости:
