Патогенез ниркової артеріальної гіпертензії
Розвивається при таких захворюваннях, як хронічний пієлонефрит і гломерулонефрит, амілоїдоз нирок, ураження нирок при системних захворюваннях сполучної тканини, сечокам'яної хвороби, вродженої патології ниркових артерій і деяких інших станах. Причина цього явища полягає в активації ренін-ангіотензіоновой системи.
Вона працює в такий спосіб: у відповідь на ішемію юкстагломерулярного апарату, що представляє групу особливих клітин аферентних ниркових артеріол, він починає активно виробляти ренін. Ренін впливає на гіпертензіноген, що виробляється печінкою, і стимулює перетворення його в ангиотензиноген. Ангиотензиноген в свою чергу перетворюється вангіотензін I, а він - в ангіотензин II. Всі ці процеси катализируются спеціальними ферментними системами. Ангіотензин викликає підвищення артеріального тиску як самостійно, так і впливаючи на кору надниркових залоз і підвищуючи вироблення ними альдостерону. Альдостерон надає гіпертензивну дію за рахунок підвищення тонусу судин - зростає загальний периферичний опір судин.
Варто відзначити, що ниркова артеріальна гіпертензія іноді є не просто симптомом захворювання, а викликає значні зміни в багатьох органах, іноді визначаючи результат хвороби.
Артеріальна гіпертензія - Причини, патогенез і ступеня
До паренхіматозних захворювань нирок відносять гострі та хронічні гломерулонефрити, хронічні пієлонефрити, обструктивні нефропатії, полікістоз нирок, діабетичну нефропатію, гідронефроз, вроджену гіпоплазію нирок, травми нирок, ренінсекретірующіе пухлини, ренопрівние стану, первинну затримку натрію (синдроми Лиддла, Гордона).
Частота виявлення артеріальної гіпертензії при паренхіматозних захворюваннях нирок залежить від нозологічної форми ниркової патології і стану функції нирок. Практично в 100% випадків синдром артеріальної гіпертензії супроводжує ренінсекретірующую пухлина нирок (ренін) і поразки магістральних ниркових судин (реноваскулярная гіпертензія).
При дифузних захворюваннях нирок синдром артеріальної гіпертензії найчастіше виявляють при захворюваннях ниркових клубочків і судин: гломерулонефритах первинних, при системних захворюваннях сполучної тканини (системний червоний вовчак, системна склеродермія), васкулітах (вузликовий періартеріїт), діабетичної нефропатії. Частота артеріальної гіпертензії при цих захворюваннях і збереженій функції нирок коливається в межах 30-85%. При хронічних гломерулонефритах частота артеріальної гіпертензії в середньому становить 50-60% і в значній мірі залежить від морфологічного варіанту ураження нирок. Найчастіше (до 70-85%) артеріальну гіпертензію виявляють при мезангіокапілярний варіанті гломерулонефриту і фокально-сегментарном гломерулосклерозі, рідше зустрічають при мембранозному, мезангіопроліферативний і IgA-ГН (від 40 до 50%). Найрідше артеріальну гіпертензію реєструють при гломерулонефриті з мінімальними змінами. Частота артеріальної гіпертензії при діабетичної нефропатії становить від 50 до 70%. Значно рідше (близько 20%) артеріальну гіпертензію виявляють при захворюваннях ниркових канальців і інтерстицію (амілоїдоз нирок, інтерстиціальний, лікарський нефрит, тубулопатии). У міру зниження функції нирок частота артеріальної гіпертензії різко зростає, досягаючи 85-90% в стадії ниркової недостатності при всіх захворюваннях нирок.
На сучасному етапі виділяють кілька факторів патогенезу ниркової артеріальної гіпертензії: затримку натрію і води, дізрегуляціі пресорних і депресорних гормонів, підвищення освіти вільних радикалів, ішемію нирки, генні порушення.
Затримка води і натрію
Найбільш значущим чинником патогенезу артеріальної гіпертензії при дифузних захворюваннях нирок вважають затримку натрію, що супроводжується збільшенням обсягу позаклітинної рідини і величини серцевого викиду. Це найчастіший механізм розвитку ниркової артеріальної гіпертензії. Гіпертензію, залежну від обсягу, виявляють у 80-90% хворих при гострому гломерулонефриті і хронічній нирковій недостатності.
В результаті затримки натрію відбуваються зміна змісту електролітів в стінці судин (накопичення в ній іонів натрію і кальцію), її набряк, що призводить до підвищення чутливості судин до пресорних впливів вазоконстрікторних гормонів (ангіотензину II, катехоламінів, вазопресину, судинозвужувальних гормонів ендотелію). Перераховані зміни виступають основою розвитку високого периферичного опору (ОПС) і загального ниркового судинного опору.
Таким чином, затримка натрію і води нирками впливає на обидва фактори регуляції артеріального тиску - величину серцевого викиду і ОПС.
Основні причини затримки натрію при захворюваннях нирок - поразка ниркових клубочків з подальшим зниженням маси діючих нефронів, запалення в паренхімі нирок, посилення його реабсорбції в проксимальних, дистальних канальцях і збиральної трубці, первинні тубулоінтерстиціальні порушення.
Представлені дані про роль натрію в механізмі розвитку артеріальної гіпертензії та існування безлічі факторів, що ведуть до затримки натрію, визначають необхідність при лікуванні ниркової артеріальної гіпертензії обмеження кухонної солі в дієті і, при необхідності, призначення діуретиків.
Дисрегуляція пресорних і депресорних систем
Ниркову артеріальну гіпертензію, незалежну від обсягу, виявляють у 5-10% хворих. При цьому варіанті гіпертензії ОЦК і серцевий викид, як правило, зберігаються в межах нормальних значень. Причина підвищення артеріального тиску - збільшення тонусу судин за рахунок дизрегуляции пресорних і депресорних гормональних систем, що призводить до зростання ОПС.
Фізіологічними регуляторами судинного тонусу виступають вазоактивні гормони: вазоконстрикторні (ангіотензин II, катехоламіни, ендотеліну) і вазодилатуючі (кініни, простагландини, ендотелій-релаксуючий фактор, кальцитонін-генсвязанний пептид і ін.). При захворюваннях нирок виявляють порушення фізіологічного балансу в системі вазоконстриктор-вазодилататор на користь вазоконстрикторов.
При захворюваннях нирок активація одного з найсильніших вазоконстрикторов - ангіотензину II - настає при порушенні гемодинаміки нирок в результаті розвитку гострого імунного запалення або склеротичних процесів. Крім посиленого утворення системного ангіотензину II, в нирках активується місцева РААС з продукцією сосудосуживающего гормону безпосередньо в ниркової тканини. Одночасне вплив активованого системного та ниркового ангіотензину II провокує звуження як резистивних судин (артеріоли середнього діаметра), які в основному і визначають ОПС, так і внутрішньонирковий судин, що призводить до підвищення ОПС.
У генезі ниркової артеріальної гіпертензії в останні роки велике значення стали надавати підвищенню активності симпатичної нервової системи. Склеротично змінена нирка виступає джерелом аферентних сигналів в гіпоталамус, під дією яких активується секреція норадреналіну і раніше невідомого, ще більш сильного, ніж норадреналін, катехоламіну - вазоактивного нейропептіда Y. Нейропептид Y вивільняється разом з норадреналіном в периваскулярних нервових закінченнях. Період його дії більш тривалий, ніж у норадреналіну. Цей пептид сприяє секреції інших вазоактивних гормонів. При захворюваннях нирок відзначають пряму залежність активності секреції ангіотензину II і рівня катехоламінів, що значимо підсилює констрікторние вплив гормонів. Підвищена активність симпатичної нервової системи при захворюваннях нирок супроводжується, як правило, вазоконстрикцией і підвищенням ОПС, а також формуванням характерного гиперкинетического типу кровообігу.
Фізіологічна система ниркових судинорозширювальних гормонів представлена нирковими простагландинами, калікреїн-кінінової системою. Їх фізіологічні властивості: розширення судин і посилення екскреції натрію - протидіють розвитку артеріальної гіпертензії. При захворюваннях нирок їх синтез різко знижений. Можуть мати значення генетичні пошкодження системи ниркових рецепторів калікреїн-кінінової системи, що вносить свій внесок в розвиток ниркової артеріальної гіпертензії.
Важливу роль у розвитку артеріальної гіпертензії відіграє і зниження продукції мозковою речовиною нирок судинорозширювальної липида медулліна, ефекти якого детально розробляються в даний час.
Важливу роль в генезі ниркової артеріальної гіпертензії грають і гормони ендотелію: активний вазодилататор N0 і найпотужніші з відомих ендогенних вазоконстрикторів - ендотеліну. В експериментах показано, що блокада освіти N0 призводить до розвитку артеріальної гіпертензії. Посилений синтез N0 з L-аргініну необхідний для розвитку нормального натрійуретичного відповіді при навантаженні натрієм. У сольчувствітельних гіпертензіЕних щурів блокада освіти N0 призводить до зростання артеріального тиску, а послідовне введення L-аргініну супроводжується нормалізацією артеріального тиску. При хронічній нирковій недостатності виявляють різке збільшення концентрації ендотеліну-1 і пригнічення вивільнення N0. При захворюваннях нирок дисбаланс цієї системи зі зниженням синтезу N0 і збільшенням концентрації в крові ендотеліну призводить до розвитку артеріальної гіпертензії за рахунок різкого зростання ОПС, яке посилюється на тлі затримки натрію в організмі.
У процесі прогресування ниркової недостатності частота і тяжкість артеріальної гіпертензії зростають. Збільшується роль затримки натрію і води в патогенезі артеріальної гіпертензії, зберігає своє значення і більшість інших загальних для всіх артеріальних гіпертензій механізмів, включаючи підвищене вироблення реніну зморщеними нирками, виснаження продукції ними депресорних гормонів і дізрегуляціі гормонів ендотелію. При розвитку уремії виникають ще й додаткові чинники, які сприяють виникненню і підтримці артеріальної гіпертензії.
Освіта вільних радикалів
В останні роки увагу дослідників, що вивчають механізми розвитку артеріальної гіпертензії при хронічній нирковій недостатності, привертають до себе активація перекисного окислення ліпідів і роль метаболіти білкового обміну асиметричного диметил-аргініну. При хронічній нирковій недостатності різко збільшена активність вільних радикалів, значимо знижена антиоксидантна активність, що може потенціювати артеріальну гіпертензію, сприяючи підвищенню ОПС за рахунок різних механізмів. До них відносять інактивацію продукції NО, посилене утворення вазоконстрікторних метаболітів за рахунок окислення арахідонової кислоти всередині клубочкової мембран, пряме вазоконстрикторное дію вільних кисневих радикалів, посилення фіброзу і атеросклерозу в судинах. Накопичення асиметричного діметіларгініна при хронічній нирковій недостатності призводить до блокади NO-синтетази, що викликає підвищення ОПС судин і артеріального тиску.
ішемія нирок
генні порушення
Проблема генних порушень в генезі ниркової артеріальної гіпертензії знаходиться зараз в стадії активного вивчення. Вище вже зазначалося на патогенетичну роль експресії гена реніну, генних порушень в рецепції гормонів ККС. З'явилися повідомлення про генних порушеннях ферменту NO-синтетази, рецепторів ендотеліну. Пильна увага дослідників притягнуто до поліморфізму гена ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), як фактору розвитку та становлення ниркової артеріальної гіпертензії, який визначає її тяжкість, ступінь ураження органів-мішеней і темп прогресування ниркової недостатності.
Узагальнюючи дані про патогенез ниркової артеріальної гіпертензії, слід підкреслити, що кожен з представлених механізмів може бути єдиною причиною її розвитку, однак у більшості хворих в патогенезі захворювання задіяно кілька факторів.
Ступеня артеріальної гіпертензії
В даний час ступеня артеріальної гіпертензії проводять за трьома основними ознаками: рівнем АТ, етіологічним фактором, ступеня ураження органів-мішеней.
Рівень артеріального тиску
Ступеня артеріальної гіпертензії за рівнем артеріального тиску у людей у віці 18 років і старше
Причини розвитку артеріальної гіпертензії. Патогенез артеріальної гіпертензії
Нове про одне з провідних чинників розвитку артеріальної гіпертензії встановлено в дослідженнях лабораторії Ю. В. Постнова в 1975-1977 рр. Згідно з його даними, есенціальна артеріальна гіпертонія розцінюється як наслідок генетичних порушень мембранного транспорту іонів кальцію і натрію в цитоплазму клітин.
Іонотранспортние порушення при цьому носять системний характер, так як виявлені в різних клітинах організму (клітинах гладеньких м'язів артеріол, еритроцитах, тромбоцитах, клітинах жирової тканини). Вазоконстрикция артеріол, обумовлена збільшенням надпороговой концентрації плазматичного кальцію в в гладкомищечних клітинах судин, в свою чергу стимулює гіперплазію і гіпертрофію м'язових стінок артеріол, так як фактори вазоконстрикції є і стимуляторами росту клітин. Потім розвивається гіаліноз мікросудин.
Велике патогенетичне значення має посилення симпатичної стимуляції вазомоторов.
Поряд зі зростанням симпатичної стимуляції вазоконстрикції, особливо в початкових стадіях АГ, а також сталого і надалі підвищення клітинної чутливості до цих впливів (навіть при зниженні центрального рівня симпатичної стимуляції) основну роль в стабілізації і прогресуванні АГ відіграють зміни функції нирок.
З часів класичних досліджень Гольдблатт [Goldblatt] встановлено, що ішемія навіть однієї з нирок викликає підвищення артеріального тиску. У цих умовах порушується активність юкстагломерулярного апарату, що включає гуморальний механізм у вигляді послідовного підвищення виділення реніну, ангіотензину II, альдостерону. Одночасно шляхом зворотного зв'язку стимулюється і активність симпатичної системи. Ці зміни, зумовлені вазоконст-рікціей ниркових судин і ішемією нирок, мають спочатку захисний характер, спрямований на підвищення ультрафільтрації за рахунок підвищення артеріального тиску і затримки води і натрію. Однак, як при будь-якої хронічної патології, первинно захисний механізм поступово перетворюється в патологічний.
А. Гайтон показав, що при тривалому підвищень АТ збереження збільшеного ПС викликає зміщення регуляції, навіть якщо водно-сольовий обмін нормалізується. Таким чином, нирковий механізм стабілізує гіпертензію. Грають роль і інші фактори. Зокрема, в збереженні підвищеного артеріального тиску має значення посилення роботи серця, зростання МО і жорсткості великих артерій.
При включенні в комплекс всіх зазначених факторів АГ робиться стабільною і прогресує.
Первинна артеріальна гіпертензія є діастолічної гіпертонією, тобто визначається підвищеним рівнем периферичного опору. Навіть в початковій стадії, коли грає роль гіперкінетичне стан кровообігу з підвищеним МО, виявляється відносне підвищення ПС.
Артеріальну гіпертензію ділять на ренін і об'емзавісімую форми відповідно до рівня реніну в крові. Високий рівень реніну обумовлює гіперпродукцію альдостерону. В останні роки показано, що активний ангіотензин і реніноподобние речовини синтезуються і в тканинах, особливо в мікросудинах і в міокарді: це визначає стійкість АТ навіть при нізкоренінной (за рівнем в плазмі) гіпертензії.
Аналіз усіх чинників розвитку гіпертонії з позицій сучасних знань з цієї проблеми, на жаль, не дозволяє підійти до прямого етіологічним лікуванню АГ. Але в той же час необхідність профілактики її прогресування, ймовірність зворотного розвитку процесів в органах-мішенях на ранніх стадіях роблять проблему лікування АГ особливо актуальною.
Зміст теми «Патологія кровообігу»:
Схожі пости:
