Серцевий цикл. Основні фізіологічні процеси.
I. Систола передсердь (0,1 с)
Скорочення передсердь і активне вигнання крові з передсердь у шлуночки. В кінці цієї фази стулки АВ клапанів спливають і нещільно змикаються, шлуночок знову готовий до чергового скорочення. Виникає IV тон серця.
II. Систола шлуночків (0,33 с)
1. Період напруги шлуночків (0,08 с)
а) фаза асинхронного скорочення (0,05 с)
Від початку комплексу QRS на ЕКГ до перших високочастотних осциляцій I тону серця на ФКГ. Електричне збудження швидко поширюється по міокарду шлуночків і ініціює асинхронне скорочення окремих м'язових волокон. Внаслідок асинхронного скорочення кардіоміоцитів внутрішньошлуночковий тиск не зростає, але форма шлуночків істотно змінюється. В кінці цієї фази АВ клапани нещільно змикаються, але їх напруга і відповідно коливання не спостерігається.
б) фаза ізометричного (ізоволюметріческого) скорочення (0,03 с)
Швидке і потужне скорочення міокарда шлуночків, в результаті чого в умовах повністю закритих АВ і напівмісячних клапанів відбувається різке підвищення внутрижелудочкового тиску. Виникає I тон серця. Як тільки тиск в шлуночках перевищить тиск в аорті і легеневої артерії, відкриються півмісяцеві клапани і кров почне надходити в магістральні судини.
2. Період вигнання крові (0,25 с)
а) фаза швидкого вигнання (0,12 с)
б) фаза повільного вигнання (0,13 с)
III. Діастола шлуночків (0,37 с)
1. протодиастолический період (0,04 с) - час закриття полумісячну клапанів
В результаті розпочатого розслаблення міокарда шлуночків тиск в них падає трохи нижче тиску в магістральних судинах, півмісяцеві клапани закриваються. Виникає II тон серця.
2. Період ізометричного (ізоволюметріческого) розслаблення (0,08 с)
Триває активне розслаблення шлуночків, тиск в них падає до рівня тиску в передсердях і відкриваються АВ клапани.
3. Період наповнення шлуночків (0,25 с)
а) фаза швидкого наповнення (0,08 с)
Кров пасивно, під дією градієнта тиску надходить з передсердя в шлуночки, протягом цієї фази відбувається максимальне наповнення шлуночків кров'ю. В кінці цієї фази виникає III тон серця.
б) фаза повільного наповнення (0,17 с)
Тиск в передсерді і шлуночку вирівнюється, наповнення шлуночків сповільнюється.
NB. У клінічній практиці систолой називають період між першим і другим серцевими тонами, диастолой - між другим і першим серцевими тонами. Тривалість систоли постійна, а діастоли - визначається ЧСС: чим більше ЧСС, тим коротше діастола.
У здорових людей при аускультації серця вислуховуються два тони:
1) I тон - систолічний - краще вислуховується у верхівки серця, складається з:
а) клапанний компонент - коливання стулок АВ клапанів в фазу ізометричного напруги. визначається:
1) швидкістю скорочення шлуночків (> v. Голосніше I тон)
2) становищем стулок АВ клапанів і кровонаповненням шлуночків до початку систоли
б) м'язовий компонент - коливання міокарда шлуночків в фазу ізометричного напруги.
в) судинний компонент - коливання початкових відрізків аорти і легеневого стовбура при розтягуванні їх кров'ю в період вигнання
г) передсердний компонент - коливання скорочуються передсердя.
У нормі і коливання в систолу передсердь, і коливання в систолу шлуночків сприймаються як один тон.
За характеруI тон більш низький і тривалий, чемII.
ГромкостьI тону залежить від:
а) від щільності контуру шлуночків в період ізоволюметріческого скорочення (від щільності змикання АВ клапанів)
б) від швидкості скорочення шлуночків в фазу ізоволюметріческого скорочення, яка залежить від
1) скорочувальної здатності міокарда
2) величиною систолічного обсягу шлуночка: чим більше наповнений шлуночок, тим менше швидкість його скорочення
в) від щільності структур. що беруть участь в коливальних рухах (від щільності АВ клапанів)
г) від положення стулок АВ клапанів безпосередньо перед початком фази ізоволюметріческого скорочення (залежить від тривалості інтервалу PR на ЕКГ)
2) II тон - діастолічний - краще вислуховується біля основи серця, складається з:
а) клапанний компонент - коливання стулок полумісячну клапанів аорти і легеневого стовбура при їх закритті на початку діастоли
б) судинний компонент - коливання стінок аорти і легеневого стовбура.
За характеруII тон більш високий і менш тривалий, чемI.
NB. Аортальний компонент майже завжди і в нормі, і при патології передує пульмональному, тому що аортальний клапан закривається трохи раніше клапана легеневої артерії.
NB. Для разграніченіяI СтІІ тони. I тон збігається з верхівковим поштовхом і з пульсом аорти і сонної артерії.
ГромкостьII тону залежить від:
а) від герметичності закриття полумісячну клапанів
б) від швидкості закриття і коливань цих клапанів протягом протодиастолического періоду, яка залежить від:
1) рівня АТ в магістральному посудині
2) швидкості розслаблення міокарда шлуночків
в) від щільності структур. що беруть участь в коливальних рухах (від щільності напівмісячних клапанів)
г) від положення стулок полумісячну клапанів безпосередньо перед початком протодиастолического періоду
Відмінні прізнакіI СтІІ тонів:
Правила аускультації серця:
1. У приміщенні, в якому проводиться аускультація, має бути тихо і тепло.
2. Положення хворого горизонтальне і вертикальне, при необхідності аускультація проводиться після фізичного навантаження.
NB. Звукові явища, пов'язані з патологією мітрального клапана, краще вислуховувати в положенні на лівому боці, а аортального - в вертикальному і кілька нахиленому вперед положенні піднятими вгору руками або в положенні лежачи на правому боці.
3. Вислухування серця проводиться як при спокійному поверхневому диханні пацієнта, так і при затримці дихання після максимального видиху.
4. Для синхронізації звукових явищ з фазами систоли і діастоли необхідно одночасно лівою рукою пропальпувати праву сонну артерію пацієнта, пульсація якої практично збігається з систолой шлуночків.
5. Порядок аускультації серця наступний:
1) на верхівці серця - точка аускультації мітрального клапана
2) в II міжребер'ї справа від грудини - Т.А. аортального клапана
3) в II міжребер'ї зліва від грудини - Т.А. клапана легеневої артерії
4) біля основи мечоподібного відростка, також зліва і праворуч від нього - Т.А. тристулкового клапана
5) IV міжребер'ї - точка Боткіна-Ерба - додаткова Т.А. аортального клапана.
Зміни тонів серця проявляються в:
1) ослаблення або посилення звучності одного або обох тонів
2) зміна тривалості тонів
3) поява роздвоєння або розщеплення тонів
4) виникнення додаткових тонів
Аускультація шумів серця.
Шуми серця - патологічні звукові явища, що виникають в порожнинах серця і в Надклапанний відділі висхідної частини аорти або легеневого стовбура при появі завихрень в них потоку крові - повторні багаторазові звукові коливання, що сприймаються як звуки різноманітного тембру.
а) інтракардіальні - виникають всередині серця
1) органічні - при анатомічних змінах в будові клапанів серця (тобто зміна стулок, сухожильних ниток, папілярних м'язів)
2) функціональні - при:
- недостатньою іннервації або харчуванні папілярних м'язів серця
- збільшенні швидкості кровотоку (тиреотоксикоз, лихоманка, нервове збудження)
- зменшенні в'язкості крові (анемія)
NB. У здорових людей, особливо в дитячому і молодому віці, іноді виявляються так звані невинні шуми - обумовлені прискореним кровотоком через аортальні та легеневі клапани - зазвичай зникають, коли пацієнт сидить.
Механізми, що зумовлюють появу шумів:
1) потік крові через звужену ділянку [стеноз аорти]
2) прискорення течії крові через нормальну структуру [аортальний систолічний шум при збільшенні МОК внаслідок анемії]
3) надходження крові в розширений ділянку [аортальний систолічний шум при аневрізматіческого розширенні аорти]
4) регургітація при недостатності клапана [мітральна недостатність]
5) патологічний скид крові з камери з високим тиском в камеру з більш низьким тиском [дефект міжшлуночкової перегородки]
Властивості функціональних шумів:
1) в основному систолічний
2) непостійні, виникають і зникають при різних положеннях тіла, фізичному навантаженні, в різних фазах дихального циклу
3) найчастіше вислуховуються над легеневим стовбуром і рідше над верхівкою
4) нетривалі, м'які, що дмуть шуми
5) вислуховуються на обмеженій ділянці і не проводяться далеко від місця виникнення
6) не супроводжуються іншими ознаками ураження клапанів (збільшення відділів серця, зміна тонів)
б) екстракардіальні - виникають поза серця
1) шум тертя перикарда - при відкладеннях фібрину на листках перикарда (сухий перикардит, ракові вузлики, інфаркт міокарда). Подібний хрускоту снігу, шуму тертя плеври або шелесту паперу.
Відмінності від внутрішньосерцевих шумів:
1) не завжди збігається з систолой або диастолой, часто вислуховується протягом усього серцевого циклу
2) за короткий час може вислуховуватися то в систолу, то в діастолу
3) непостійний, з'являється і зникає
4) не збігається з локалізації з точками аускультації клапанів (найкраще вислуховується в області абсолютної тупості серця, у його заснування, у лівого краю грудини в III - IV міжребер'ї)
5) слабо проводиться з місця освіти
6) відчувається ближчим до вуха досліджує, ніж інтракардіальні кілки
7) посилюється при прижатии стетоскопа і при нахилі тулуба вперед
2) плевроперикардіальний шум (логіноперікардіальний шум) - при терті листків плеври синхронно з діяльністю серця (запалення плеври).
Краще вислуховується по лівому краю відносної тупості серця, поєднується з шумом тертя плеври, змінює свою інтенсивність в різних фазах дихання (посилюється при глибокому вдиху).
Шуми в залежності від часу появи:
а) систолічний - обумовлений наявністю перешкоди на шляху крові під час систоли:
1) стеноз гирла аорти або легеневого стовбура (систолічний шум вигнання) - має характер крещендо-декрещендо (тобто інтенсивність спочатку зростає, потім падає)
2) недостатність мітрального і тристулкового клапанів (систолічний шум регургігатіі)
3) атеросклеротичнеураження стінок і аневризма аорти
4) відкрите межжелудочковое отвір - пансистолічний, або голосистолічний шум - чути під час всієї систоли
5) пролапс мітрального клапана - пізньосистолічний шум.
NB. При появі систолічного шуму I тон найчастіше відсутня.
б) діастолічний - обумовлений наявністю перешкоди на шляху крові під час діастоли.
1) звуження лівого або правого атріовентрикулярного отвору
2) недостатність аортального клапана або клапана легеневого стовбура
3) незарощення боталлова протоки
в) безперервні серцеві шуми - чутні під час усього серцевого циклу - причина: постійний градієнт тиску між двома структурами як під час систоли, так і під час діастоли:
1) незарощення артеріальної протоки
2) поєднані ураження клапана і отвори (стеноз отвору і недостатність клапана)
При аускультації шумів визначають:
1) відношення шуму до фази серцевої діяльності (систоле або диастоле)
2) властивості шуму, його характер, сила, тривалість
3) локалізація шуму (місце його найкращого вислуховування)
4) направлення проведення шуму (иррадиацию)
Розмежування систолічного і діастолічного шуму.
Систолічний шум - з'являється разом з I тоном під час короткої паузи серця і збігається з ВТ і пульсом сонної артерії.
а) мезосістоліческіе (в середині систоли, шуми вигнання)
I. функціональні і фізіологічні (анемія, вагітність, лихоманка, гіпертиреоз)
1) стеноз гирла легеневої артерії (! Шум може імітувати підвищеним потоком крові через гирло легеневої артерії)
2) стеноз аорти (! Шум може також імітувати склерозом аорти, двостулковим аортальним клапаном, дилатацією аорти, збільшенням потоку крові через гирло аорти під час систоли)
3) гіпертрофічна кардіоміопатія: дуже швидке вигнання крові з шлуночків під час систоли → регургітація крові при супутньої деформації стулок мітрального клапана
б) пансистолічний (голосистолічний) - шум з'являється з першим тоном і триває до другого тону
1) митральная і трикуспидальная недостатності
Діастолічний шум - з'являється після II тону під час довгої паузи серця:
а) протодиастолический шум - виникає на самому початку діастоли, відразу після II тону
# 252; недостатність аортального або легеневого клапанів
# 252; лівий передсердно-шлуночкових стеноз
# 252; незарощення боталлова протоки
б) мезодиастолический шум - вислуховується дещо пізніше II тону
# 252; легкий мітральний стеноз
в) пресистолический (теледіастоліческій) шум - з'являється в кінці діастоли.
# 252; важкий мітральний стеноз
NB. Діагностично найбільш важливі диастолические шуми. Так, пресистолический шум на верхівці - практично 100% вірогідність стенозу лівого АВ отвори.
Ø м'які, що дмуть
Ø грубі, скребуть, пилящие
Ø музичні шуми
2) за тривалістю:
Існує 6 класів по інтенсивності систолических шумів і 4 класу диастолических.
4) зі зміни гучності (інтенсивності) шуму протягом певної фази серцевої діяльності:
Ø регресний шум
Ø наростаючий шум (пресистолический шум при звуженні лівого АВ отвори)
Ø нарастающе-регресний шум
5) по висоті (частоті) шуму:
Ø високочастотні - високий градієнт тиску між камерами [аортальнийстеноз]
Ø низькочастотні - більш низький градієнт тиску між камерами [мітральний стеноз]
Точки вислуховування шумів:
1) найкраще шуми вислуховуються в точках аускультації тих клапанів, в області яких вони утворилися
2) шуми добре проводяться по напрямку течії крові
3) шуми краще вислуховуються в тій області, де серце прилягає до грудної клітки і не прикрите легкими.
Положення хворого при вислуховуванні шумів:
1. Систолические шуми - в положенні лежачи (тому що полегшується кровотік з шлуночків, зростає його швидкість)
2. діастолічного шуми - в вертикальному положенні (полегшується кровотік в шлуночки, зростає його швидкість)
Систолічний і діастолічний шум над одним з клапанів - ознака комбінованого ураження клапана (недостатність клапана і стеноз отвору)
Систолічний шум над одним клапаном, діастолічний над іншим - ознака поєднаного ураження двох клапанів.
1. Якщо в області одного клапана вислуховується м'який дме шум, а над іншим - грубий, скребе - різні шуми над двома ураженими клапанами.
2. Якщо при переміщенні стетоскопа по умовної лінії, що з'єднує клапани, в будь-якому місці шум переривається або різко слабшає, а потім знову посилюється - ураження двох клапанів. Ослаблення або посилення шуму в міру наближення до другого клапану - ознака поразки тільки одного з клапанів.
3. Характер проведення шуму (систолічний при недостатності мітрального клапана не проводиться на сонні артерії на відміну від систолічного при стенозі гирла аорти)
Конструктор uCoz