Аутоімунні гемолітичні анемії (АГА) обумовлені присутністю на поверхні еритроцитів аутоантитіл, т. Е. Антитіл, спрямованих проти власних антигенів. Аутоімунні антиеритроцитарні антитіла можуть мати специфічність до антигенів еритроцитів або антигенів кістковомозкових ерітрокаріоцітов.Разлічают идиопатическую (первинну) і симптоматичні (вторинні) АГА. Останні розвиваються на тлі лімфопроліферативних захворювань, злоякісних пухлин, дифузних захворювань сполучної тканини, деяких інфекцій, хронічного активного гепатиту і цирозу печінки.
Етіологія і патогенез аутоімунних гемолітичних анемій
Основою формування антиеритроцитарних (і інших) аутоантитіл є втрата імунологічної толерантності. Складні механізми, що ведуть до втрати організмом здатності відрізняти «своє» і сприймати його як «чуже», включають різні порушення в системі імунокомпетентних клітин і взаємодії між ідіотіпіческіх і антіідіотіпіческіх антитілами.
Частота появи антиеритроцитарних аутоантитіл підвищується з віком, але тільки в невеликої частини осіб вони викликають гемолітична анемія. Розвиток анемії і її клінічні прояви залежать від щільності антитіл на поверхні еритроцитів, здатності антитіл фіксувати комплемент, температурного діапазону їх активності, спрямованості антитіл переважно до периферичних еритроцитів або ерітрокаріоцітов, функції селезінки з видалення покритих антитілами еритроцитів.
Залежно від серологічної характеристики аутоантитіл розрізняють кілька видів АГА-з неповними тепловими антитілами, повними холодовим аглютиніни, двофазним гемолізінамі.Чаще зустрічаються АГА з тепловими неповними антитілами IgG-типу. АГА з Холодовими поліклональними IgM-антитілами може бути пов'язана з цитомегаловірусом, інфекційний мононуклеоз, микоплазменной інфекцією; моноклональних холодовий агглютініновая синдром з виявленням моноклональних IgM-антитіл може передувати розвитку лімфоми і хвороби Вальденстрема; зустрічаються і ідіопатичні форми, зазвичай у літніх людей.
АГА з двофазним гемолізини спостерігаються при пароксизмальної холодового гемоглобинурии, іноді вірусної інфекції, сифіліс, а також поза зв'язком з певною причиною. Це найбільш рідкісний вид АГА.
Форми АГА, пов'язаної з антитілами проти ерітрокаріоцітов, позначають терміном «парціальна красноклеточная аплазія». Аутоіммунна природа анемії підтверджується виявленням в сироватці крові таких хворих антитіл зі специфічністю до маркерні антигену ерітрокаріоцітов, що не експресуватися на мембрані зрілих еритроцитів. Парциальная красноклеточная аплазія - неоднорідне захворювання, існує і спадкова її форма.
Клініка аутоімунних гемолітичних анемій
Лабораторні дані при аутоімунних гемолітичних анеміях
Фіксовані на еритроцитах неповні теплові антитіла виявляють прямий пробою Кумбса (антиглобулінова проба), яка виявляється позитивною у більшості хворих. Суть методу полягає в аглютинації еритроцитів, покритих IgG-антитілами, антисироваткою кролика проти у-глобуліну людини. Непряма проба Кумбса діагностичного значення не має, оскільки дозволяє визначити наявність неповних теплових антитіл, що містяться в сироватці крові і можуть бути як аутоантителами, так і ізоантітеламі. У цій пробі еритроцити донора інкубують з сироваткою крові хворого, потім їх відмивають і з'єднують з антіглобуліновой сироваткою, т. Е. Проводять пробу Кумбса і з її допомогою встановлюють, чи є на поверхні донорських еритроцитів неповні антитіла. Компоненти комплементу С3а і С3b, на поверхні еритроцитів можна визначити за допомогою специфічних антикомплементарних сироваток.
Про наявність теплових гемолізинів у сироватці хворого судять по її здатності викликати в кислому середовищі гемоліз еритроцитів донора в присутності комплементу або на підставі позитивної сахарозному проби, коли сироватку хворого змішують з еритроцитами донора і стежать за виникненням гемолізу в присутності сахарози.
Для визначення повних холодових аглютиніни сироватку хворого титрують в сольовому середовищі, додають донорські еритроцити і, поміщаючи суміш в різні температурні режими, спостерігають аглютинацію еритроцитів. При тяжкому перебігу холодової гемагглютінаціонной хвороби аглютинація еритроцитів відбувається при великому розведенні сироватки хворого (в тисячі разів, що свідчить про високому титрі холодових антитіл) і в широкому діапазоні температур (не тільки при низьких температурах, а й при 20 ° С). Як було зазначено, холодові антитіла типу IgM відносяться до природних антитіл, в нормі в сироватці крові вони виявляються в титрі 1: 4, причому здатність викликати аглютинацію еритроцитів донора з'являється тільки при температурі 4 ° С. Діагностика пароксизмальної холодового гемоглобинурии грунтується на виявленні двофазних гемолізинів: сироватку крові хворого з еритроцитами донора або хворого поміщають в холодильник (відбувається фіксація гемолизинов на поверхні еритроцитів), а потім - в термостат, де відбувається їх гемоліз.
Діагноз і диференційний діагноз аутоімунних гемолітичних анемій
Перш за все встановлюють наявність у хворого гемолітичної анемії, потім уточнюють її характер, при цьому важливе значення має відсутність сімейного анамнезу і ознак спадкової патології. Для АГА з неповними тепловими антитілами характерна позитивна пряма проба Кумбса, однак негативна проба Кумбса ще не виключає діагноз, так як аглютинація еритроцитів залежить від щільності антитіл на поверхні еритроцитів. Чутливість проби підвищується за допомогою методу агрегат-аглютинації. Якщо антитіл мало і аглютинація в пробі Кумбса не відбувається, то до еритроцитів, відмитих від надлишку антіглобуліновой кролячій сироватки, додають суспензію тест-еритроцитів з ковалентно закріпленими до неї агрегованими білками імунної тваринної сироватки, що містить антитіла до кролячому у-глобуліну. Ці антитіла специфічно зв'язуються з кролячим у-глобуліном, що знаходяться на поверхні еритроцитів хворого, і викликають їх аглютинацію.
Наявність синдрому Рейно, швидка аутоагглютінація еритроцитів, іноді вже при взятті крові і особливо зберіганні її в холодильнику, оборотність аглютинації при підігріванні дозволяє припускати АГА з холодовим аглютиніни. Діагноз підтверджується при виявленні повних холодових аглютинінів в сироватці. Необхідно враховувати часту зв'язок АГА з системними захворюваннями сполучної тканини, в першу чергу ВКВ, РА, хронічним активним гепатитом, а також лімфопроліфератівнимі пухлинами. Диференціальну діагностику ідіопатичною АГА проводять з іншими видами гемолітичної анемії. Гемолізіновой форми хвороби необхідно відрізняти від хвороби Маркіафави-Мікеле, анемії, обумовленої дефіцитом Г-6-ФД; хронічно поточні форми зі сфероціти в мазку крові диференціюють зі спадковою микросфероцитарной анемією, гетерозиготною (3-таласемією. При диференціальної діагностики як ідіопатичною, так і симптоматичних форм АГА доводиться враховувати і анемії, викликані механічним руйнуванням еритроцитів. Руйнування еритроцитів шляхом механічного травмування спостерігається при трьох найбільш важливих клінічних станах: протезуванні клапанів і судин серця (через підвищеної турбулентності потоку крові), маршової гемоглобін рії (в результаті механічного пошкодження елементів крові в капілярах стоп при напруженому бігу по твердій поверхні), мікроангіопатичною гемолітичної анемії, пов'язаної з тромботической тромбоцитопенической пурпурой (хвороба Мошковича), гемолітико-уремічний синдром, ДВС-синдромом, злоякісною гіпертензією (внаслідок ушкодження еритроцитів при проходженні через малі судини з депозитами фібрину).
Для анемій цього типу характерні особливі морфологічні зміни в мазку крові - Анізія і кількості, феномен фрагментації еритроцитів (наявність великої кількості шізоціти, шлемовідних еритроцитів, еритроцитів з шипами) в поєднанні зі звичайними ознаками внутрішньосудинного гемолізу. Крім того, для визначення конкретної форми мають значення клінічні ознаки захворювання (стану), з якими пов'язана анемія. Випадки АГА з гострим початком, підвищенням температури тіла, жовтяницею іноді помилково приймають за гострий вірусний гепатит, уточненню діагнозу допомагає виявлення ознак гемолізу (ретикулоцитоз, зниження рівня гаптоглобіну в сироватці крові). При бескрізовом перебігу АГА нерідко підозрюють злоякісну пухлину, цілеспрямоване дослідження дозволяє встановити гемолітичний характер анемії і аутоімунних її природу.
Гематологи в Москві
Ціна: 2200 руб. 1430 руб.
Спеціалізації: Терапія, Гематологія. Нефрологія.
Рамеев Вілен Вілевіч
Ціна прийому: 22001430 руб.
Записатися на прийом зі знижкою 770 руб.
