Первинна хірургічна обробка повинна виконуватися в ранні терміни після поранення. Це робиться з тією метою, щоб зробити висічення зруйнованих тканин до розвитку інфекції і домогтися неускладненого загоєння рани.
Однак в польовій обстановці це не завжди виявляється можливим, і в ряді випадків первинну хірургічну обробку доводиться робити в пізні терміни. Хірургічну обробку, вироблену в першу добу після поранення, прийнято називати ранньої, через 24-48 годин після поранення - відстроченої, а після 48 годин - пізньої. При пізньої первинної хірургічної обробки особливого значення набуває раннє застосувавши антибіотиків.
Як вже було сказано вище, метою первинної хірургічної обробки є висічення зруйнованих і нежиттєздатних тканин. Ця операція може проводитися під місцевою анестезією і під наркозом.
Перш ніж приступити до хірургічної обробки рани хірург повинен скласти чітке уявлення про напрям ранового каналу і про те, через які тканини і освіти він проходить. Це легко зробити при наскрізних пораненнях, так як шляхом зіставлення вхідного і вихідного ранових отворів вдається досить точно визначити проекцію раневого каналу. При сліпих пораненнях, при яких важко встановити хід ранового каналу, можна приблизно визначити напрямок ранового каналу шляхом огляду і обмацування пошкодженої ділянки.
Хірургічну обробку вогнепальної рани з переломом кістки краще проводити після того, як буде зроблений рентгенівський знімок. За знімком, який повинен бути зроблений в двох проекціях, визначають розташування і кількість кісткових уламків, присутність і розташування сторонніх тіл.
Вивчаючи рентгенівський знімок, можна навіть приблизно визначити, які з кісткових уламків пов'язані з м'якими тканинами і які ізольовані. Так, дрібні кісткові уламки, розташовані на значній відстані від місця перелому, в більшості випадків виявляються повністю позбавленими зв'язку з м'якими тканинами ( «вільні відламки»). Більші відламки, що знаходяться поблизу від місця перелому, можуть зберегти зв'язок з живими тканинами.
Це дуже важлива обставина, так як вільні дрібні кісткові уламки слід видаляти при хірургічній обробці. Відламки ж, зберегли зв'язок з м'якими тканинами, не тільки повинні бути залишені, але їх слід розташувати таким чином, щоб при загоєнні перелому збереглися вісь і довжина зламаної кістки.
Правильно виконана хірургічна обробка полягає в повному висічення зруйнованої тканини по всьому ходуранового капала від вхідного до вихідного отвору, а при сліпому пораненні - до сліпого кінця ранового каналу. У ряді випадків для обробки всього ранового каналу може знадобитися додатковий розріз, що відкриває доступ до центральної частини ранового каналу, яку не вдається досягти і обробити з боку вхідного і вихідного отворів (рис. 11).
Мал. 11. Схематичне зображення хірургічної обробки ран
а - до обробки, б - після обробки, 1 - рановий канал, 2 - пошкоджені тканини, що підлягають видаленню, 3 - вміст раневого каналу, 4 - рана після хірургічної обробки, 5 - сталевий стрижень фіксує перелом
Первинна хірургічна обробка є складною і трудомісткою операцією, що вимагає дуже ретельного виконання Якість її може вплинути на весь процес загоєння рани При виконанні первинної хірургічної обробки, слід дотримуватись таких умов хороше знеболення і участь в цій операції ассістентат. Не менш важливою умовою є чітке знання топографоанатомічному співвідношенні на ділянці розташування рани.
Одночасно з хірургічною обробкою рану можна промивати з балона струменем слабкого антисептичного розчину (фураціліп, риванол і т. Д.). Це робиться для того, щоб видалити з ропи дрібні і найдрібніші шматочки некротичних тканин, які важко побачити на тлі стінок ранового каналу Якщо по ходу раневого каналу, або перетинаючи його, проходять великі кровоносні судини або нервові стовбури, їх, зрозуміло, не слід сікти, але їх треба оглянути
Якщо буде виявлено поперечний перерву великого нервового стовбура, цілість його повинна бути обов'язково відновлена шляхом зшивання (техніка шва нерва викладена у відповідній главі) При поперечному перерві або бічному пораненні судини потрібно спробувати відновити його цілість, що досягається різними способами При хірургічній обробці вогнепальних переломів відламки можуть бути зіставлені і зафіксовані за допомогою сталевого стрижня.
Дрібні, вільно лежать кісткові уламки повинні бути видалені, а великі, що зберегли зв'язок з м'якими тканинами - залишені При застосуванні сталевого стрижня великі кісткові уламки можуть бути фіксовані до нього шовковими і кетгутовимі лігатурами первинну хірургічну обробку рани закінчують накладенням швів, або рана деякий час може бути залишена відкритою, причому те чи інше рішення повинно бути прийнято відповідно показаннями і протипоказаннями
Так, зашивання рани наглухо безпосередньо після хірургічної обробки швами, які в цьому випадку називаються «первинними», допустимо тільки в тих випадках, коли вдалося дуже ретельно провести повне висічення рани на всьому протязі раневого каналу і повністю очистити її від механічного забруднення Це вдається при пораненнях м'яких тканин і значно рідше - при пораненнях, що супроводжуються пошкодженням кісток.
Зашиті рани повинні бути інфільтровані по колу антибіотиками, або антибіотики вводять через голку в глибину рани між швами При зашивання глибокої рани в неї може бути введена тонка гумова або пластмасова трубочка, через яку проводиться періодичне зрошення рани розчинами антибіотиків. При появі в захистом рани ознак інфекції шви повинні бути негайно зняті, і в подальшому рану треба лікувати відкритим способом до ліквідації інфекційних ускладнень
Слід завжди пам'ятати, що рішення про зашивання рани наглухо безпосередньо після первинної хірургічної обробки слід приймати тільки при повній впевненості в тому, що це не викличе небезпечних інфекційних ускладнень
Якщо при первинної хірургічної обробки рани вдається повністю посікти некротичні тканини, але в подальшому можна очікувати утворення нових некротичних ділянок в зоні бокового удару - рана не повинна зашивати наглухо. Первинний шов не повинен застосовуватися і в тому випадку, коли в області розташування рани порушене кровопостачання в результаті пошкодження великого артеріального судини, що знаходиться вище рани
У тих випадках, коли рана після первинної хірургічної обробки залишається відкритою, слід забезпечити відтік ранового Проводять пухке тампонування рани порожнини гигроскопическими марлевими тампонами, що забезпечує активну відсмоктування ранового на кілька годин. В подальшому ослізнівшіеся марлеві тампони втрачають дренирующие властивості і перешкоджають відтоку ранового Для пухкої тампонади рани Можуть застосовуватися марлеві тампони, змочені гіпертонічним розчинами хлористого натру.
Найбільш доцільно користуватися його 3-5% -ним розчином. Завдяки осмотическим властивостями гіпертонічного розчину хлористого натру ток рідини з пошкоджених тканин спрямовується в рану, внаслідок чого встановлюється своєрідне промивання стінок рани тканинними рідинами. Крім того, хлористий натр перешкоджає розвитку гнильних процесів в рані.
Застосовується також тампонування рани марлевими тампонами, змоченими олійно-бальзамічний емульсією А. В. Вишневського наступного складу: 01. ricini 100,0; Picis liquide 3,0; Xeroformi 3,0. Ця емульсія має деякі антисептичні властивості і разом з тим прискорює репаративні процеси.
Відмовившись від накладення швів безпосередньо після первинної хірургічної обробки рани, слід завжди мати на увазі, що залишення рани відкритої є тимчасовим заходом. Через деякий термін кожна рана повинна бути зашита. Іноді вже через 4-5 днів після первинної хірургічної обробки виявляється можливість зашити рану. Про це судять по зменшенню набряку, відсутності ознак інфекції, зниження температури і за зовнішнім виглядом рани, яка не повинна містити некротичних тканин і гнійних нальотів. Шви, які накладають через кілька днів після первинної хірургічної обробки, ще до появи в рані грануляційної тканини, називаються первинно-відстроченими.
Нерідко закривати рани швами виявляється можливим тільки в більш пізні терміни, коли відторгнутих некротичні тканини і утворюється грануляційна тканина. Шви, які накладаються після появи грануляційної тканини, отримали назву ранніх вторинних.
Іноді тривалий час не вдасться зашити рану. Це буває в тих випадках, коли в рані утворюються нові ділянки некротичних тканин, відторгнення яких затягується. У таких випадках вдається зашити рану тільки через значний час після первинної хірургічної обробки, коли в рані, крім грануляційної тканини, утворилася і рубцева тканина. Шви, що накладаються в ці терміни, називаються пізніми вторинними.
Як вже було сказано вище, первинна хірургічна обробка вогнепальних ран виявляється найбільш ефективною, коли проводиться в ранні терміни. Однак в польових умовах її не завжди вдається здійснити в ці терміни, тобто в межах першої доби після поранення.
Хірургічна обробка рани в пізні терміни переслідує ті ж цілі і технічно виконується так само, як і рання. При цьому в ряді випадків висічення тканин вдається зробити більш повно, так як зовнішній вигляд зруйнованих і відмерлих тканин буде вже відрізнятися від тканин, що зберегли життєздатність.
Якщо первинна хірургічна обробка вимушено проводиться пізніше 48 годин після поранення, то висічення тканин може іноді вестися в межах чітко видимих відмежування - демаркація.
Нерідко хірургічну обробку рани проводять повторно. Показання до цього найчастіше виникають в тих випадках, коли, незважаючи на повне висічення зруйнованих і нежиттєздатних тканин під час первинної хірургічної обробки, в глибині рани знову утворилися некротичні вогнища. Повторну хірургічну обробку рани іноді виробляють при розвилася інфекції, наприклад, коли при огляді інфікованої рани чітко визначаються некротичні тканини, службовці причиною розвитку інфекції, або визначається скупчення гною.
Після висічення некротичних тканин в гною рані накладення первинних швів в більшості випадків протипоказано. Рана залишається відкритою і закривається в подальшому відстроченими швами.