осколок куля тканину кістка
Історія лікування вогнепальних ран сповнена несподіваних пропозицій, нерідко діаметрально протилежних, які сьогодні здаються просто безглуздими. У Стародавньому Єгипті, наприклад, промивали рану вином. Віго пропонував заливати рану киплячим прованським маслом.
Якщо у Франції П'єр Жлезер Дюзо і його учень Жан-Домінік скринь були прихильниками первинної хірургічної обробки, Годье взагалі пропонував ставитися до неї, як до ракової пухлини, то в Німеччині Бергман вважав рану первинно стерильною і не підлягає первинної хірургічної обробки (ПХО).
Активними прихильниками первинної хірургічної обробки вогнепальної рани були К. Рейєр і Н.І. Пирогов.
Висічення стінок вогнепальних ран пов'язано з ім'ям Фрідріха, Годье і Лемера. Однак ще в 1916 році В.А.Оппель писав: "При вогнепальних пошкодженнях, що мають багато ймовірності заразитися хворобливими мікроорганізмами, останні швидко і пишно розвиваються в рані. Пояснення цьому треба шукати не тільки у великій вірулентності мікробів, але часто і в надзвичайно сприятливих для їх розвитку умовах через наявність, наприклад, рваних розтрощених тканин. Тому при великих розтрощених я поступово перейшов до часткового, а в окремих випадках і повного иссечению поранених і роздроблених м'язів; так я частково січуть м'язи ельтовідную, триголовий плеча, литковий, пряму стегна, нарешті, великий сідничний і бачив поранених, у яких післяопераційний перебіг відбувалася добре ".
Знадобилося 7 років, щоб це втручання запропонували у Франції і, після довгої подорожі, воно повернулося в нашу країну в якості французького винаходу.
Отже, сьогодні слід вважати твердо встановленим, що методом вибору в лікуванні вогнепальної рани є первинна хірургічна обробка.
Військово-польова хірургічна доктрина по відношенню до вогнепальної рани полягає в наступному:
1. Всі вогнепальні рани є первинно мікробно - забрудненими;
2. Єдино надійним методом попередження розвитку ранової інфекції є, можливо, більш рання хірургічна обробка рани;
3. У ранній хірургічній обробці потребує більшість поранених;
4. Прогноз перебігу і результат поранення тим краще, ніж він вперше почав здійснювати ПХО;
5. Обсяг медичної допомоги, вибір лікувальних заходів і порядок евакуації залежать не тільки від суто хірургічних показань, але і, головним чином, від бойової і медичної обстановки.
Говорячи про первинної хірургічної обробки вогнепальних ран, відомий хірург
С.С. Юдін писав: "Хірургічне висічення ран повинно бути втручанням широким, ретельно і остаточним. Це велика, тонка, часом дуже важка і завжди надзвичайно відповідальна операція".
Завдання первинної хірургічної обробки:
1. Необхідно видалити всі мертві тканини стінок і дна рани. Забиті, позбавлені достатнього харчування тканини повинні бути також вилучені.
2. Рану нерівну, з безліччю кишень і закутків, потрібно перетворити в гладку, різану.
3. Слід видалити сторонні тіла, обривки одягу, кров'яні згустки.
4. Слід провести ретельну зупинку кровотечі.
5. Необхідно забезпечити надійний відтік з рани.
6. За свідченнями здійснити іммобілізацію кінцівки.
Досвід, однак, показав, що не всі вогнепальні рани підлягають хірургічній обробці. Близько 30% вогнепальних ран (з досвіду Великої Вітчизняної війни) не підлягають хірургічній обробці. Це такі рани як:
1. Наскрізні, кульові, непроникаючі рани м'яких тканин.
2. Рани спини або грудей, нанесені дрібними осколками і кулею, якщо немає гематоми, роздроблення кісток, відкритого пневмотораксу або значного внутриплеврального кровотечі.
3. Поверхневі множинні рани, нанесені дрібними осколками або кульками. Слід пам'ятати, що хірургічна обробка протипоказана особам, які перебувають в шоці, якщо сама хірургічна обробка не є протишокових заходом.
Первинна хірургічна обробка ран є хірургічним втручанням, спрямованим на попередження інфекційних ускладнень, відновлення порушених анатомічних відносин в зоні ушкоджень, створення умов для якнайшвидшого її загоєння та одужання пораненого. Висічення і видалення з рани мертвих і розтрощених тканин є основним завданням первинної хірургічної обробки, що визначає її якість. ПХО здійснюється, як правило, на етапах кваліфікованої і спеціалізованої хірургічної допомоги. Ця операція виконується за такими етапами:
1. Розсічення тканин, що забезпечує доступ до глибше лежачим відділам і ревізії її (іноді на цьому обробка і закінчується).
2. Висічення некротизованих тканин - основний, головний елемент хірургічної обробки.
3. Зупинка кровотечі, відновлення порушених анатомічних співвідношень в рані за суворими показаннями і з урахуванням протипоказань (остеосинтез кісток, шов судин, нервів, сухожиль). Фасція повинна розсікати Z-образно. Висічення шкіри проводиться економно, підшкірно-жирова клітковина січуть в межах явно здорової.
Як зазначалося на ювілейній сесії АМН та ВМА в 1978 році, при великій різноманітності морфологічних і клініко-патофізіологічних особливостей ран, нанесених сучасними зразками вогнепальної зброї, що склалися і перевірені під час Великої Вітчизняної війни принципи хірургічної обробки ран хоча і зберігають своє значення, але вже не можуть охоплювати всі найбільш раціональні підходи до надання хірургічної допомоги та лікування вогнепальних поранень. На зміну раніше прийнятим положенням про те, що хірургічна обробка вогнепальної рани повинна складатися з двох основних і взаємопов'язаних елементів - розсічення, висічення, слід рекомендувати більш детальну хірургічну тактику.
Її можна сформулювати наступним чином:
- є рани, які взагалі не підлягають хірургічній обробці;
- є рани, які потрібно тільки розсікати, тому що сікти в них нічого;
- є рани, які потрібно тільки сікти, тому що характер і розміри дозволяють прибрати все нежиттєздатні тканини без додаткового розтину;
- є рани, які слід розсікати і сікти, і, нарешті, є рани, які вимагають і розсічення, і висічення, і накладення додаткової контрапертури для забезпечення гарного відтоку ранового.
Необхідно дотримуватися три основні умови при проведенні первинної хірургічної обробки.
1. Повне знеболювання.
2. Повний знекровлення.
3. Участь в операції асистента.
Хірургічна обробка ран завжди повинна бути своєчасною, повною, одномоментної, вичерпної і, по можливості, одноразової.
Кепські і недостатня, і надмірна радикальність. Часткова обробка ран дає, як правило, погані результати. Необхідний рентгенологічний контроль до і після обробки вогнепальних переломів. Фактично, дуже рідко можна посікти все, що дійсно потрібно, без шкоди для пораненого. Операція не повинна бути небезпечніше поранення. При цьому треба враховувати характер поранення, стан пораненого, топографію області поранення. «Обробка рани - ціла наука», - писав Годье.
Найскладніше - визначити межі втручання, масштаби висічення тканин. Тут найбільше допускається помилок. Розсічення рани забезпечує не тільки доступ, але і покращує кровообіг оточених м'язів. Розсічення апоневроза (фасціотомія) покращує відтік, частково компенсує недостатньо радикальне висічення, зменшує можливість розвитку анаеробної інфекції.
Виробляючи первинну хірургічну обробку в ранні терміни, можна розраховувати на те, що цим вдасться запобігти розвитку інфекції в рані, тому завжди потрібно прагнути до того, щоб пораненого швидко доставили в заклад, що надає кваліфіковану хірургічну допомогу. Однак рання хірургічна обробка має і деякі тіньові боку, так як, по-перше, в ранні терміни важко визначити межі живих і мертвих тканин, по-друге, висікаючи зону первинного некрозу, не можна бачити зону вторинного некрозу.
Леметром були описані 3 ознаки здорової тканини:
1. Червона, блискуча забарвлення.
Питання про визначення мертвої тканини і сьогодні привертає увагу дослідників: запропоновані, наприклад, окуляри зі світлофільтрами. Цей метод заснований на здатності м'язової тканини відбивати світло різного спектру, вимір рівня електропотенціалу і т.д.
При одномоментному масовому надходженні поранених і перевантаження етапів евакуації доводиться вдаватися до відстроченої і до пізньої хірургічної обробки ран. Ранньою первинна хірургічна обробка вважається тоді, коли вона проводиться в перші 24 години, відстроченої - з 24 до 48 годин, пізньої, якщо проводиться після 48 годин. Відстрочена і пізня хірургічні обробки є заходами вимушеними, внаслідок масовості втрат і нестачі сил і засобів медичної служби.
З'явилася необхідність передбачити можливість виробляти хірургічну обробку ран в більш пізні терміни.
Ефект придушення інфекції досягається за допомогою антибіотиків, які вводять в рану, близько рани або внутрішньом'язово. Антибіотики для військово-польових хірургів представляють цінність як засіб, що дозволяє не стільки попередити розвиток інфекції, скільки відстрочити її виникнення. За допомогою антибіотиків можна відстрочити виникнення ранової інфекції і провести первинну хірургічну обробку в більш пізні терміни. Зараз застосовуються потужні антибіотики, які можна вводити безпосередньо в рану (иодинолом, сульфамілон). Вкрай бажано домогтися того, щоб антибіотики вводилися в рану, або в її оточення, або внутрішньом'язово в дуже ранні терміни.
Треба віддати перевагу місцевим їх застосування безпосередньо в рану, так як таким чином можна створити в рані високу концентрацію антибіотиків. У військово-польових умовах раціонально використовувати антибіотики пролонгованої дії, тому що вони утримуються в людському організмі 4-6 годин. В даний час існує і випускається нашою промисловістю дебензіл-етіленамід пеніцилін під назвою «бициллин». Ця важко розчинна сіль пеніциліну тривалий час утримується в місці введення.
Суперечка про те, зашивати рану чи ні, ведеться з часів Парацельса (1493- 1542) .По приводу зашивання ран він писав: «Я багато разів бачив у вас, ранові лікарі, недоумство. Зашиті рани сильно смерділи, виділяючи гнильний гній на зразок старої вигрібної ями ». У 1892 році Тірш на конгресі, присвяченому лікуванню ран військового часу, укладаючи дискусію, сказав: "Ми можемо закрити дискусію, але залишити відкритими рани."
Тепер про найближчу історії: під час Великої Вітчизняної війни застосування первинних швів вогнепальної рани знаходилося під офіційною забороною. Справа в тому, що, виробляючи первинну хірургічну обробку рани, ніколи не можна бути повністю впевненим, що посічене саме все те, що підлягало видаленню. Крім того, ніколи немає повної впевненості в тому, що не виникне нова ділянка пізнього некрозу, який буде служити причиною інфекційного процесу. Розвиток інфекційного процесу в захистом рани при відсутності виходу для відтоку гною становить велику небезпеку. Ось ці обставини і змусили прийняти рішення про заборону зашивати рани безпосередньо після хірургічної обробки.
Як закінчується хірургічна обробка вогнепальної рани?
Однозначно: після первинної хірургічної обробки рану НЕ зашивати. Шви можуть бути накладені на рани статевого члена і голови.
Не слід вважати, що рани складні взагалі не зашиваються і лікуються без швів. Навпаки, будь-яка рана в подальшому повинна бути обов'язково зашита, але тільки тоді, коли ці шви не будуть представляти ніякої небезпеки. Для зашивання рани в подальшому застосовують так звані первинно відстрочені шви, які накладаються на рану через 5-6 днів після хірургічної обробки. Рішення про їх накладення приймається під час однієї з перев'язок, після того, як хірург переконатися в тому, що рана чиста, в ній немає гнійно-фіброзних нальотів, немає некротичних тканин і набряк в її окружності зменшився. Така рана повинна бути зашита, це прискорить її загоєння.
Хірург повинен під час кожної чергової перев'язки оцінювати стан рани з точки зору можливостей її зашити наглухо або хоча б частково. Іноді в такий стан рана приходить до 15-16 дня, коли вона очиститься від некротичних тканин, від гною, коли спаде набряк і навіть з'являться перші паростки грануляційної тканини.
Шви, які накладаються в цей термін, називаються ранніми вторинними. Іноді зашивати рану вдається дуже пізно, тоді, коли вже краю її стають рубцово-зміненими і непіддатливою. Для того, щоб зашити таку рану, доводиться навіть сікти її непіддатливі краю. Шви, які накладають в пізні терміни (пізніше 2-3 тижнів) отримали назву пізніх вторинних. З огляду на все сказане про зашивання ран, неважко зробити висновок про те, що переважна більшість вогнепальних ран після хірургічної обробки буде якийсь час залишати не зашитими. Рана, залишена відкритою, зазвичай пухко тампонується марлевими смужками, сухими або змоченими якимось препаратом (антисептиком).
Можна сформулювати загальні вимоги, яким повинен задовольняти препарат, який використовується для змочування тампонів, що вводяться в рану. По-перше, цей препарат повинен бути гіпертонічності тканинних рідин. Це один з принципів так званої фізичної антисептики (введений у нас Преображенським, а за кордоном - Ратом). По-друге, цей препарат повинен володіти деякими антисептичними властивостями і, нарешті, не повинен пригнічувати регенераторних процесів, що розвиваються в рані. Зрозуміло, що цей препарат повинен бути дуже доступним і дуже дешевим. Подібним вимогам в значній мірі задовольняють гіпертонічні розчини (10%) хлористого натрію. Широку популярність має олійно-бальзамічний лінімент А.В. Вишневського, що володіє деякими антисептичними властивостями і здатністю стимулювати процеси регенерації пошкоджених тканин. Останнім часом широкого поширення набувають мазі на водо-розчинній основі (левосин, левомиколь, Мафенід і ін.)
Слід коротко торкнутися одного практично мало розробленого питання. Йдеться про внесення в первинну хірургічну обробку вогнепальної рани елементів відновної хірургії. Успіхи сучасної хірургії дозволяють розглядати хірургічну обробку як відновлювально-реконструктивну операцію з широким застосуванням за показаннями остеосинтезу уламків кісток різними металевими конструкціями, зшивання і протезування судин нервів, сухожиль, шкірної пластики.
Однак будь-які відновлювальні операції стають можливими тільки тоді, коли надійно забезпечено захист вогнепальної рани від розвитку інфекційних ускладнень.
На закінчення необхідно зупинитися на найбільш характерних помилок припускаються при первинної хірургічної обробки вогнепальних ран.
Вони зводяться до наступного:
1. Недостатньо широке розсічення рани.
2. При надмірно широкому висіченні шкіри не видаляються пошкоджені глубжележащие тканини.
3. Без свідчень розсікають точкові рани.
4. Видаляють великі кісткові уламки.
5. Найбільш грубою помилкою є накладення первинних глухих швів на рану.
На перебіг ранового процесу впливають і інші помилки, такі як:
1. Неправильне накладення джгута.
2. Відмова від введення знеболюючих і проведення протишокових заходів.
3. Відсутність транспортної іммобілізації.
4. Відмова від застосування антибіотиків.
Існує первинна та вторинна хірургічна обробка.
Первинна хірургічна обробка - це перше за рахунком у даного пораненого оперативне втручання, вироблене за первинними показаннями.
Вторинна хірургічна обробка це оперативне втручання, розпочате за вторинними показаннями, тобто з приводу вторинних змін в рані, ускладнень, якщо первинна хірургічна обробка виявилася неефективною.
Кожна з цих обробок може бути повторної.
Для поліпшення результатів лікування поранених і якнайшвидшого повернення їх до ладу необхідно продовжувати дослідження, спрямовані на:
- визначення меж нежиттєздатності тканин в перші години після поранення і в подальшому;
- створення нових захисних пов'язок з використанням металізованої тканини, целюлозовмістні текстильний матеріал з щепленим фторсодержащим вініловим мономером, застосування адсорбентів коллагенсодержащих речовин, пінополіуретанових пов'язок;
- прогнозування ймовірності гнійних ускладнень;
- вивчення процесів регенерації в вогнепальної рани і способів їх прискорення;
- вивчення способів тимчасової і постійної іммобілізації кісткових уламків, тимчасового і постійного відновлення магістрального кровотоку;
- впровадження методу гіпербаричної оксигенації для лікування поранених на етапі спеціалізованої медичної допомоги;
- вивчення способів евакуації поранених з одночасним наданням медичної допомоги в процесі транспортування наземним, водним та повітряним транспортом.
Все це теж поки невирішені або не повністю вирішені проблеми.