Симптоматология і діагностика остеомієліту у дітей.
Клінічний перебіг гематогенногоостеомієліту різноманітно і залежить від вірулентності збудника, віку дитини, ступеня його опірності, а також від локалізації процесу. Остеомієліт протікає у вигляді важкого сепсису або у вигляді піеміческіх форми з утворенням множинних вогнищ в інших кістках і органах, у вигляді локалізованої форми з одним вогнищем або у вигляді атипових і стертих форм. Опис окремих клінічних форм остеомієліту я приведу нижче, тут же для характеристики цього захворювання розберу симптоматологію найбільш типовою і часто зустрічається форми з початковим поразкою однієї кістки.
Починається гострий остеомієліт раптово. Продромальний період дуже малий - він обчислюється нерідко кількома годинами і виражається в втоми, загальної слабкості, головних болях, безсонні, відсутність апетиту, болях при натисканні на кістку. Незабаром у дитини в ураженої кінцівки з'являються спонтанні болі, які набувають свердлить або стріляючий характер. Через кілька годин після початку захворювання біль нерідко буває такою сильною, що позбавляє дитину сну, змушує його голосно кричати; найменший рух хворий кінцівки, коливання статі і ліжка підсилюють болю. Дитина ретельно оберігає кінцівку від будь-якого руху, він нерухомий в ліжку і боїться найменшого дотику до неї. Болі тримаються протягом кількох днів, поки не буде розкритий розрізом або НЕ прорветься в навколишні м'які тканини поднадкостнічний гнійник, після чого інтенсивність болю зменшується.
На самому початку захворювання загальний стан стає важким. Спостерігаються розбитість, невизначені болі в усьому тілі, озноб. Дитина збуджений, нерідко скаржиться на головні болі. Сон здебільшого порушений через болі в ураженій кінцівці. У більш важких випадках з'являється марення, свідомість затемнена; у маленьких дітей бувають судоми, іноді виявляються симптоми подразнення мозкових оболонок. Особа стає блідим, губи ціанотичний. При важкому, особливо затяжному перебігу відзначається жовтушність склер і шкіри, нерідко з'являється герпетичне висипання на губах. Мова обкладений, сухий, на ньому є тріщини, кірки; іноді приєднується молочниця, може розвинутися і паротит. Шкіра суха, тургор її знижений, у важких випадках з'являються точкові крововиливи. Апетит знижений або відсутній, спостерігаються нудота, рідко блювота. У важких випадках бувають проноси, іноді профузні. Посилюються потовиділення, головним чином при интермиттирующей лихоманці.
При тяжкому перебігу процесу спостерігаються і явища недостатності кровообігу; кордону серця розширюються головним чином вліво; аускультативно виявляються глухі тони, систолічний шум, тони серця розщеплені; кров'яний тиск знижений, на ногах помітні набряки. Пульс прискорений невідповідно температурі, частота його досягає 120-140 ударів в хвилину. Зменшується наповнення пульсу, падає і його напруження; пульс стає малим, легко стисливим, іноді буває аритмія.
Дихання прискорене, в важких випадках воно утруднено, відзначається роздування крил носа. У легких можна виявити ослаблення дихання, сухі і вологі, іноді крепитирующие хрипи; місцями є вкорочення пуркуторного звуку; відзначається кашель з відділенням мокротиння. В окремих випадках спостерігаються осередкові зміни в легенях, може розвинутися і гнійний плеврит.
Печінка і селезінка збільшені, стають більш щільними, болючі при обмацуванні; в них можуть виникнути інфаркти, абсцеси. При ураженні нирок з'являються болі в ділянці нирок. Порушується також водно-мінеральний, вуглеводний і білковий обмін, є значний недолік вітамінів, особливо С. надалі прогресує схуднення, м'язи атрофуються; шкіра стає ще сухішою, тургор її різко знижений, хворий сильно зневоднений.
Зміна температури тіла.
Температура підвищується до 38-39 ° і має постійний або ремиттирующий характер з размахами в 1-2 °; у важких випадках вона доходить до 40 ° і вище.
Після розрізу поднодкостнічного гнійника загальні явища у випадках середньої тяжкості поступово зменшуються; загальний стан поліпшується. Температура постипенно падає і незабаром досягає норми, проте в ряді випадків вона може давати невеликі підвищення вечорами на протязі довгого часу (рис. 1). У ряді спостережень, особливо при затримці гною, наступні підвищення температури досягають
Мал. 1. Температурна крива при остеомієліті. Лікування розрізом м'яких тканин до кістки.
Мал. 2. Падіння температури і подальше її підвищення при затримці гною або при виникненні метастазів і ускладнень з боку суглобів.
високих ступенів. Також дають нові підвищення температури ускладнення з боку суглобів та метастази (рис. 2).
Раннє застосування антибіотиків поряд з розрізом м'яких тканин до кістки і іншими методами загального та місцевого лікування часто викликає швидке падіння температури, яка надалі залишається нормальною або субфебрильною (рис. 3).
Мал. 3. Температурна крива при гострому остеомієліті.
Лікування пеніциліном і розрізом.
Мал. 4. Температурна крива при важкій формі гострого остеомієліту, леченного антибіотиками.
У важких випадках лікування антибіотиками не дає протягом деякого часу зниження температури, яка падає потім політично і тримається на нормальних або субфебрильних цифрах (рис.4).
Від цих більш-менш характерних температурних кривих є відхилення в залежності від тяжкості перебігу запального процесу. При важких формах, швидко закінчуються смертю, температура залишається високою аж до самої смерті хворого. При більш тривалому перебігу після розвитку гнійників в кістки та інших органах тримається висока температура, приймаючи гектический характер з великими размахами. Розтин гнійників дає зниження температури лише на короткий час, потім вона знову підвищується. Своєчасне застосування антибіотиків поряд з хірургічним лікуванням робить важкий перебіг все більш рідкісним.
У деяких випадках температура з самого початку не піднімається вище 37,5-38 °,
Мал. 5. Температурна крива при гострому остеомієліті. Підвищення температури до високих цифр спостерігалося тільки в перші дні, в подальшому - субфебрильна температура.
хоча є типове протягом з утворенням поднадкостнічного гнійника і переходом в хронічний остеомієліт (рис.5). При ослаблених формах температура може залишатися субфебрильною або нормальною в міру того лікування.
Дані лабораторних досліджень.
Реакція осідання еритроцитів зазвичай прискорена, нерідко до \ 60 мм на годину і більше, в менш гостро протікають випадках або в результаті лікування швидкість її зазвичай знижується.
Що стосується посівів крові, то вони мають відоме зна-ня в діагностиці гематогенногоостеомієліту, проте далеко не вирішальне. Як було зазначено в розділі 1, бактеріємія може мати місце і при відсутності остеомієліту. З іншого боку, негативний результат дослідження не говорить ще про від-присутність остеомієліту. При важких формах бактеріємії може і не бути або вона буває скороминущої і спостерігається тільки протягом короткого часу на самому початку захворювання. Слід також зазначити, що виявлення мікробів в кро-ві після спорожнення первинного вогнища в кістки змушує припустити наявність будь-якого вогнища в іншому місці і про-вапна ретельне обстеження.
Дослідження бактеріальної культури крові вироблено нами в 127 випадках, з них в 53,5% посів крові дав поклади-вальний результат, в 46,5% кров виявилася стерильною. При позитивній гемокультури в 48,1% випадків був виділений стафілокок, в 15,2% -стрептококк, в 15,2% було сполучення-ня стафілокока зі стрептококом, в 12,6% виявлено дипло-кок, в 8,8% - коки. Однак мікроби в крові можуть відсутність про-ствовать і в найважчих випадках. При токсичній формі кров виявилася стерильною, при септікопіеміческой - мікро-б були виявлені тільки в половині випадків, при важкої метастатической формі позитивний результат отриманий в 59,4%. Разом з тим при більш легкої осередкової формі посів крові дав позитивний результат приблизно в чверті на-дотриманням.
Відоме значення має дослідження сечі. Питома вага її зменшується до 1010 і нижче внаслідок порушення фільтраційної функції нирок, але в зв'язку зі зменшенням діурезу він може виявитися і підвищеним. При запальних-ном або дегенеративном процесі в нирках в сечі виявляючи-ються білок, циліндри і еритроцити, при пієлонефриті - лей-Коцит і бактерії. В окремих випадках, здебільшого при тривалому нагноительном процесі, виникає амілоїдоз нирок та інших внутрішніх органів.
Значення має і характер гною. При ранньому розтині поднадкостнічного простору ми отримуємо кров'янистий екссу-дат з домішкою крапель жиру або рідкий гній. При деякому очікуванні і хорошої реакції організму гній стає зеленувато-жовтим, густим; на поверхні його визначається велика кількість маслянистих крапельок, що походять з кісткові мозку. При несприятливому перебігу захворювання гній стає рідким і його мало, іноді він приймає смердючий характер.
У визначенні прогнозу деяке значення має метод прижиттєвої забарвлення гною, що полягає в тому, що на предметне скло беруть краплю гною, яку покривають скельцем і фарбують метиленової синькою або еозином. Якщо в препараті багато живих нефарбованих лейкоцитів, то це говорить про хорошу боротьбі організму з інфекцією; якщо ж в гною багато мертвих лейкоцитів (ядра їх добре пофарбовані), то організм погано бореться з інфекцією.
Незабаром після початку захворювання можна виявити на мосту первинного ураження кістки, частіше в області метафіза, припухлість м'яких тканин. Потім припухлість переходить на область диафиза або епіфіза, рівномірно поширюється в довжину і ширину і без різких меж переходить в навколишні відділи. У ряді випадків хворобливість і припухлість відразу поширюються по всій кістки. В результаті конеч-ність поступово або, навпаки, дуже швидко збільшується 'в обсязі на більш-менш значному протязі.
Шкіра в області припухлості спочатку не змінена, потім вона стає набряклою і кілька лискучий; внаслідок закупорки або здавлення глибоких вен в ній просвічують розширені поверхневі вени.
Велике значення для діагностики має обережне і ножне пальцеве обмацування; при цьому можна визначити, місцеве підвищення температури і дифузну інфільтрацію тканин, зливається з кісткою.
Дуже важливо встановити місце найбільшої хворобливості. Легке натиснення на діафіз в області припухання викли-кість біль; в міру наближення до місця ураження вона ста-новится сильніше, досягаючи найбільшої сили при натисканні там, де почався процес і де ураження досягло найвищої точки свого розвитку. Ця локалізована болючість кістки, що змінюється в інтенсивності при тиску, є найбільш постійним симптомом, що дає можливість визна-ділити місце і протягом починається остеомієліту / Т. Я. Ар'єв та ін. Пропонують за допомогою особливого приладу визначати провідність звуку по кістці - при запаленні кістка дає ослаблення провідності. Метод цей виявився складним і, що найголовніше, неточним і тому не набув поширення.
Необхідно відзначити, що при ураженні стегна пли плеча та інших частин тіла, де кістка закрита товстим шаром м'язів, «початку важко помітити зміну обрисів досліджуваної області. Зазвичай також не змінюється забарвлення шкіри, не виз-деляется і набрякла припухлість; незабаром, однак, і тут можна встановити більш значну напругу н резистентність м'яких тканин. Важче визначити місце найбільшої болез-нення кістки.
У типових випадках остеомієліту is залежності від глу-біни розташування ураженої кістки можна через більш-менш короткий час, найчастіше протягом перших днів за-болевания, визначити скупчення гною в м'яких тканинах, окру-лишнього кістка. Утворюється поднадкостнічний нарив, отслаі-вающий окістя на більшому або меншому протязі; при повній відшаруванні окістя припухлість поширеною-вується по всьому колу кінцівки. Після прориву Надкамі-стніци гній виливається в м'які тканини і утворює там нові скупчення. Набрякання кінцівки все більше впадає в очі, шкіра набуває більш напружений, лискучий вигляд, на її поверхні стають помітнішими розширені вени, визна-ляется флуктуація. Якщо зволікати з розрізом, то з'являється почервоніння шкіри; скупчення гною починає визначатися в поверхневих шарах кінцівки і під шкірою; гній може і .самостоятельно прорватися в будь-якому найбільш стоншеному ділянці. Найчастіше гнійник розкривають оперативним шляхом; при обстеженні гнійної порожнини пальцем можна знайти більш-менш велика ділянка оголеної кістки, часто з нерівною, шорсткою поверхнею.
Збільшуються і регіонарні лімфатичні вузли, вони набувають тестоватую консистенцію і стають чутливих-них до тиску. Відзначаються також запальні процеси в кровоносних судинах і тромбофлебіт. При цьому з'являється хворобливість але ходу судин, помітний набряк пора-женной кінцівки. Незабаром після початку захворювання внаслідок її вія больових подразненні виникає рефлекторне сокраще-ня м'язів, і розвиваються згинальні контрактури, в ре-док чого функція кінцівки порушується.
Список використаної літератури.
1. Венгеровский І.С. «Остеомієліт у дітей». М. 1964р.
2. Дудикевич Г.Н. «Остеомієліт». М. 1971р.