Головна> Клінічні прояви, класифікація, діагностика і лікування дегенеративного стенозу хребетного каналу. Огляд літератури.
Актуальність, визначення, патофізіологія і класифікація стенозов хребта
В останні десятиліття в Російській Федерації хвороби периферичної нервової системи займають провідне місце в загальній структурі захворюваності дорослого населення і становлять 48-52%, при цьому 77% з них припадає на вертеброгенні патологію. За даними матеріалів ВООЗ, біль в спині є другою за частотою причиною зверненнями до лікаря і третьою за частотою госпіталізацій. У неврологічних стаціонарах до 80% хворих становлять пацієнти, які страждають дегенеративно-дистрофічними захворюваннями хребта.
Дегенеративний стеноз хребетного каналу в даний час служить найчастішою причиною тимчасової непрацездатності осіб старше 45 років. При цьому попереково-крижовий локалізація дегенеративного ураження визначається більш ніж у 60% хворих. Необхідність в хірургічному лікуванні становить, за різними даними, від 2,0 до 12,0%.
Ще в 1955 році датський нейрохірург Henk Verbeist дав визначення стенозу хребетного каналу, як його звуження викликане аномально малим среднесаггітальним діаметром, а також виділив симптоми переміжної кульгавості, обумовлені даними змінами.
Більшість робіт, присвячених дослідженню змін при стенозі хребтового каналу, пов'язують їх з мікротравмами, що виникають в результаті дегенеративного процесу. Початковим етапом патогенезу стенозу хребетного каналу є дегідратація пульпозного ядра, яку пов'язують з порушеннями властивостей колагену і протеогліканів, які є важливими компонентами диска.
При ДДЗП знижується абсолютна кількість протеоглкіанов, що володіють високою гідроскопічністю (хондроітінсульфати С, А, кератосульфат, гіалуронова кислота). При цьому самі протеоглікани деполімеризуються, змінюється їх співвідношення: збільшується кількість кератінсульфата по відношенню до хондроитинсульфату, що поряд зі змінами колагену призводить до погіршення еластичних властивостей і міцності пульпозного ядра. Згодом диск піддається фіброзірованію і дезорганізації, гістологічно трансформуючись в аморфний волокнистий хрящ без вираженого поділу на пульпозное ядро і навколишній фіброзне кільце.
Якщо описаний процес не призводять до стабілізації або спонтанного блоку хребетно-рухового сегмента, то розвивається маніфестація нестабільності або дегенеративного спондилолістезу. Ці патофізіологічні зміни також призводять до компресії нервових корінців, яка залежить від положення хребта.
Для оцінки стенозу хребетного каналу поперекового відділу хребта до сих пір немає єдиної застосовуваної системи класифікації і діагностичних критеріїв. Так Arnoldi et al. (1976) запропонували класифікацію стенозу на підставі його анатомічних критеріїв: виділяють центральний і латеральний стенози залежно від локалізації компресії нервових структур. Дегенеративні зміни, викликані центральним стенозом, можуть повести за собою виникнення латерального стенозу, тоді як латеральний стеноз може розвиватися самостійно. Крім того класифікація стенозу по його локалізації була запропонована Абакіровим М.Б. де крім центрального і латерального стенозов, був виділений поєднаний стеноз, обумовлений поєднанням латерального і центрального стенозу на одному або декількох рівнях.
При вторинному стенозі нормально розвинений хребетний канал звужується під впливом дегенеративних змін, спондилолистеза, може виникати через рубцювання тканин через попереднього хірургічного втручання (гіпертрофія і склерозування жовтої зв'язки, післяопераційний фіброз), міжхребцевих гриж або комбінації цих умов. Рідше причинами виникнення вторинного стенозу можуть бути переломи, інфекційні або системні захворювання, пухлини.
Протягом останніх 10 років був випущений ряд статей про систему класифікації стенозов на підставі МРТ.
У спробі поліпшити радіологічний параметр вимірювання стенозу хребетного каналу поперекового відділу хребта була розроблена система оцінки заснована на морфологічному стані дурального мішка на T2-взешенних осьових зображення поперекового відділу хребта.
Класифікація передбачає розподіл стенозу на 4 класу, при цьому 1й клас ділиться на 4 підгрупи. Класифікація ґрунтується на співвідношенні площі перетину спинномозкової рідини до нервових корінцях відображаються на T2 осьових зображеннях і співвідносить різних схеми розташування нервових корінців щодо дурального мішка.
Класифікація стенозу хребта, яка грунтується на МРТ зображеннях (рис.1).
- Стеноз класу A: всередині дурального мішка яскраво видно спинномозкова рідина (СМР), але її розподіл є неоднорідним.
- A1: корінці розташовані дорсально і займають менше половини площі дурального мішка.
- A2: корінці розташовані дорсально, у формі підкови, торкаючись твердої мозкової оболонки.
- A3: корінці лежать зверху і займають більше половини площі дурального мішка.
- A4: корінці розташовані в центрі і займаються більшу частину простору дурального мішка.
- Стеноз класу B: корінці займають весь простір дурального мішка. Деяка кількість спинномозкової рідини присутній, надаючи структурі дурального мішка зернистість.
- Стеноз класу C: нервові корінці не виявляються, дуральний мішок демонструє однорідний сірий сигнал без видимого сигналу спинномозкової рідини. Позаду виявляється епідуральний жир.
- Стеноз класу D. в доповненні до того, що неможливо виявити нервові корінці не візуалізується і епідуральний жир позаду.
Клас A визначається як відсутність або незначний стеноз, B як помірний стеноз, C як важкий стеноз, і D як вкрай важкий стеноз.
Діагностика стенозу хребетного каналу
Існує велика різноманітність в діагностичні критерії стенозу хребетного каналу поперекового відділу хребта, хоча вони далеко не завжди чітко визначені і не забезпечують повної діагностики патології.
Згідно з численними спостереженнями було встановлено, що від 75 до 93% пацієнтів скаржаться на біль в поперековому відділі хребта, 56-75% пацієнтів відчувають обмеження фізичної активності, від 55 до 65% відчувають оніміння, а у 37-46% пацієнтів спостерігається слабкість в нижніх кінцівках. Також при даному захворюванні можуть бути порушені функції сечового міхура і кишечника, що спостерігається у 0,1% -2% пацієнтів.
У складних ситуаціях може вимагатися КТ мієлографія. Вона дозволяє інтерпретувати стеноз хребетного каналу при сколіозі, дати «функціональну інформацію» про ступінь стенозу, але є небезпечним методом і часто вимагає госпіталізації пацієнта в стаціонар.
Такий метод дослідження як електронейроміографія при диференціальної діагностики допомагає диференціювати судинну переміжну кульгавість, що є результатом захворювань периферичної судинної системи, від нейрогенной переміжної кульгавості.
Методи лікування стенозу хребта
Консервативні методи лікування стенозу
Згідно з дослідженнями Theodoridis et al. стеноз хребетного каналу поперекового відділу хребта добре піддається багатопрофільної консервативної програмі лікування з концентрацією на фізіотерапії, епідуральних ін'єкціях, поведінкової терапії (зміна способу життя) і спеціальних вправах, спрямованих на зміцнення спини.
Хірургічні методи лікування стенозу
Показання до хірургічного лікування стенозу хребетного каналу існує у випадках узгодженості клінічних проявів і даних радіологічних досліджень після застосування адекватних терапевтичних консервативних заходів. Загальноприйнято, що хірургічне лікування стенозу хребетного каналу поперекового відділу хребта є виборною процедурою, яка прагне поліпшити якість життя пацієнтів з яскраво вираженим, що не купейним консервативним лікуванням, больовим синдромом в спині або ногах, а також з обмеженням здатності до ходьби. Тому вважається обгрунтованим застосування хірургічного втручання тільки у пацієнтів з помірними або важкими больовими синдромами. Слід з обережністю застосовувати цю методику в випадках сумніви в результатах, неяскраво виражених клінічних симптомах або нереалістичних очікувань пацієнта.
Декомпресія (відкритий доступ)
Основна мета застосування хірургічного втручання при лікуванні поперекового відділу хребта поперекового відділу хребта - декомпресія нервових структур, які піддавалися тиску, полегшення больових симптомів і поліпшення якості життя. Особливість застосування конкретної хірургічної техніки залежить від локалізації стенозу, кількості рівнів, які зазнали звуження, деформації або нестабільності, досвіду і наявності попередніх операцій і переваг хірурга.
Можна виділити наступні основні хірургічні техніки з проведення декомпресії через відкритий доступ:
Ламінтомія є технікою видалення невеликої частини ламіни і зв'язок, часто тільки з одного боку, але можливо і білатерально проведення операції. Використання даного методу дозволяє знизити шанс виникнення нестабільності ніж при ламінектомії, ніж знизити ймовірність повторних операцій. При цьому не можна виключати Ламінектомій, оскільки найчастіше вона виявляється більш ефективною з точки зору забезпечення декомпресії нервових структур.
Форамінотомія є технікою видалення кісткових структур з міжхребцевого отвору при цьому зберігаючи максимальну рухливість оперованого сегмента хребта. Даний метод застосовується, коли в результаті дегенеративних змін диска зменшується міжхребцевий отвір і виникає тиск на нервовий корінець. При цій техніці зводяться до мінімуму ймовірність развіятія нестабільності хребетних сегментів, а в наслідок і проблеми пов'язані з необхідністю фіксації і частоту ускладнень оперованих сегментів.
Декомпресія із застосуванням фіксації
Дана техніка передбачає застосування ламінектомії в комплексі з артродеза або інструментальної фіксацією суміжних відділів хребта. Артродез хребців зазвичай досягається застосуванням аутологенних або алогенних кісткових трансплантатів при цьому може бути застосована інструментальна фіксація з метою поліпшення ступеня фіксації і виправлення деформації. Як інструменти фіксації застосовується трансфорамінальний міжтіловий спонділодез (TLIF) або задній міжтіловий спонділодез (PLIF).
Якщо для проведення декомпресії при лікуванні стенозу хребетного каналу поперекового відділу хребта є певні клінічні критерії, підтверджені радіологічними дослідженнями, то для проведення декомпресії із застосуванням фіксації досі немає однозначних критеріїв.
При цьому застосування інструментальної фіксації за деякими дослідженнями впливає на ступінь фіксації, але не надаючи великого впливу на швидкість відновлення. Частина досліджень показує, що застосування фіксації під час декомпресії при лікуванні стенозу хребетного каналу поперекового відділу хребта призводить до значного подорожчання операції, при цьому не виправдовуючи її ефективності.
Мінімальноінвазівная декомпресія
При цьому згідно з дослідженнями мінімально інвазивна двостороння декомпресія може бути успішно виконана за допомогою одностороннього підходу.
Частота ускладнень і вартість операцій.
Рівень дослідження і розуміння стенозу хребетного каналу поперекового відділу хребта зараз не покриває дуже багато областей, особливо класифікацію стенозу хребетного каналу поперекового відділу хребта з метою диференціальної діагностики і вибору тактики лікування. Хірургічне лікування з метою декомпресії визнано «золотим стандартом», хоча існують відносно обмежені дані в використанні хірургічного втручання як метод лікування стенозу хребетного каналу поперекового відділу хребта.
Список літератури
