ГЛАВА 1. перитонеального діалізу ПРИ ГОСТРОЇ нирковій недостатності.
1.1. Історія розвитку перитонеального діалізу.
1.2. Анатомічні особливості очеревини, що забезпечують можливість проведення перитонеального діалізу.
1.3. Фізіологія перитонеального діалізу.
1.4. Методика проведення ручного і автоматизованого перитонеального діалізу.
1.5. Клінічне застосування автоматизованого перитонеального діалізу.
ГЛАВА 2. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ, СПОСОБИ ЗАМІСНОЇ ниркової ТЕРАПІЇ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ.
2.1. Клінічна характеристика хворих.
2.1.1. Клінічна характеристика хворих основної групи.
2.1.2. Клінічна характеристика хворих групи порівняння.
2.2. Методи замісної ниркової терапії та екстракорпоральної детоксикації. використані в роботі.
2.2.1.Ручной перитонеальний діаліз.
2.2.2. Автоматизований перитонеальний діаліз.
2.2.3. Фільтраційний обмінний плазмаферез.
2.3. Методи досліджень.
ГЛАВА 3. Показання. АЛГОРИТМ ВИБОРУ ПРОГРАМИ
Автоматизованого перитонеального діалізу І ОЦІНКА АДЕКВАТНОСТІ МЕТОДУ ПРИ ГОСТРОЇ нирковій недостатності.
3.1. Показання та протипоказання до проведення автоматизованого перитонеального діалізу.
3.2. Вибір програми лікування за результатами РЕТ-тесту, тяжкості уремії і визначення добового індексу Куу.
3.2.1. Визначення програми лікування за результатами РЕТ-тесту.
3.2.2. Вибір програми автоматизованого перитонеального діалізу в залежності від тяжкості клініко-лабораторних проявів уремії.
3.2.3. Оцінка адекватності автоматизованого перитонеального діалізу за результатами розрахунку фракційного кліренсу сечовини - індекс К1 / У, «уточнити і тижневого кліренсу креатиніну.
ГЛАВА 4. КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ АВТОМАТИЗОВАНОГО перитонеального діалізу.
4.1. Оцінка ефективності автоматизованого перитонеального діалізу по динаміці клініко-лабораторних даних.
4.2. Показники центральної гемодинаміки. як критерій ефективності проведення автоматизованого перитонеального діалізу.
4.2.1. Показники центральної гемодинаміки в процесі проведення автоматизованого перитонеального діалізу.
4.2.2. Дослідження показників центральної гемодинаміки у хворих на гостру ниркову недостатність при проведенні ручного перитонеального діалізу.
4.2.3. Порівняльна оцінка впливу автоматизованого і ручного періггонеального діалізу на показники центральної гемодинаміки.
4.3. Показники розподілу водних середовищ організму по секторам, як критерії ефективності автоматизованої і ручної методик перитонеального діалізу.
ГЛАВА 5. ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ЗАСТОСУВАННЯ автоматизованого перитонеального діалізу ПРИ
ГОСТРОЇ нирковій недостатності.
Актуальність проблеми. Не дивлячись на те, що в лікуванні гострої ниркової недостатності (ГНН) відзначаються значні успіхи, число хворих, які потребують проведення замісної ниркової терапії, неухильно збільшується. Так, в лікарнях загального профілю число хворих ОПН коливається від 1% до 4%, а в хірургічних стаціонарах ОПН є причиною смерті в найближчому післяопераційному періоді у 18 - 47% хворих. В цілому, летальність при ОПН залишається неприпустимо високою і досягає 80% [18,36,60,76,93].
У зв'язку з цим особливого значення набувають заходи, спрямовані на профілактику ОПН і своєчасно почате адекватне лікування [30].
Саме тому важко переоцінити значення досліджень, спрямованих на розробку нових і вдосконалення вже відомих методів еферентної терапії, що застосовуються в комплексному лікуванні хворих ОПН. У цьому ряду своє міцне місце зайняли екстракорпоральних методів замісної ниркової терапії: гемодіаліз (ГД), різні методики гемофільт-рації (ГФ), гемодіафільтрації (ГДФ), а також різновиди обмінного плазмаферезу (ОП) [5, 8,9,11,15 ].
В останні роки все більшого поширення при ОПН отримує пе-рітонеальний діаліз (ПД), застосовуваний в якості замісної ниркової терапії [1,2,4,6,9,24].
Переваги перітонеапьного діалізу перед екстракорпоральних методів внепочечного очищення крові. зокрема, перед гемодіалізом очевидні. Перитонеальний діаліз вимагає значно менше матеріальних витрат у порівнянні з гемодіалізом. Для його здійснення не потрібно застосування спеціальної дорогої апаратури, включаючи систему очищення води. Важливим позитивним моментом є відсутність додаткового навантаження на серцево-судинну систему, яка виникає при застосуванні гемодіалізу. що набуває особливого значення у пацієнтів похилого віку і ослаблених хворих. Достовірно відомо про більш ранніх термінах відновлення діурезу при застосуванні перитонеального діалізу як базисного методу замісної ниркової терапії при гострій нирковій недостатності [20], що пов'язано з відсутністю централізації кровообігу. що виникає під час проведення гемодіалізу [4]. Крім того, при діалізі видаляються середньомолекулярні токсини, метод пролонгований у часі, не вимагає здійснення загальної гепаринизации. показання до використання ПД не залежить від стану центральної гемодинаміки та ін.
У зв'язку з розширенням можливостей застосування перитонеального діалізу при нирковій недостатності все більш актуальним стає використання автоматизованої методики (із застосуванням апарату «PD Night»). Переваги якої, в порівнянні з ручним методом, полягають в наступному: в можливості вибору, як мінімум, трьох програм лікування (Standard, PD Plus, і Tidal); суворому контролі над ультрафильтрацией в режимі реального часу і ретроспективно; більш швидкої корекції гіперволе-ми Академії і грубих електролітних порушень. При неадекватності процедури «PD Night» дозволяє в будь-який момент змінити Волюметричні і тимчасові характеристики конкретної проведеної програми, автоматизована методика дає можливість швидко перейти від однієї програми лікування, передбаченої технічними можливостями апарату до іншого, істотно знижуючи ризик інфікування черевної порожнини за рахунок того, що відсутня необхідність в повторному приєднанні магістралі. Крім цього, велике значення має зменшення трудовитрат середнього медичного та лікарського персоналу. Треба також відзначити, що більшість апаратів для автоматизованого перитонеального діалізу вельми прості у використанні, не вимагають спеціальних навичок, необхідних для роботи з діалізних обладнанням, компактні, що дозволяє використовувати їх в будь-якому реанімаційному відділенні, що не оснащеному гемодіалізом [40,83,87,90 , 96, 120, 122,131].
Разом з тим результати застосування автоматизованого перитонеального діалізу при гострій нирковій недостатності представлені в спеціальній літературі поодинокими повідомленнями [81, 24], що і стало підставою для виконання цієї роботи.
Мета дослідження. Метою дослідження було вивчення ефективності та оптимізація автоматизованого перитонеального діалізу при гострій нирковій недостатності.
Завдання дослідження. Для реалізації мети дослідження нами були поставлені наступні завдання:
1. розробити показання і визначити протипоказання до застосування автоматизованого перитонеального діалізу при гострій нирковій недостатності;
2. розробити алгоритм для обґрунтованого прийняття рішення про застосування автоматизованого перитонеального діалізу в якості базового методу замісної терапії при гострій нирковій недостатності;
3. визначити критерії адекватні автоматизованого перитонеального діалізу, як основу лікувальної програми;
4. розробити прості і доступні критерії ефективності автоматизованого перитонеального діалізу при гострій нирковій недостатності;
5. вивчити організаційні аспекти застосування автоматизованого перитонеального діалізу при гострій нирковій недостатності в Московській області.
Наукова новизна. В роботі проведено комплексне дослідження, спрямоване на оптимізацію автоматизованого перитонеального діалізу при гострій нирковій недостатності. Перш за все, розроблений алгоритм прийняття рішення для обгрунтованого вибору автоматизованого перитонеального діалізу в якості базового методу замісної терапії при гострій нирковій недостатності. При цьому визначено абсолютні та відносні показання до застосування автоматизованого перитонеального діалізу, а також протипоказання до застосування методу. З метою оптимізації лікувальної програми автоматизованого перитонеального діалізу при гострій нирковій недостатності, сформульовані критерії його адекватні (індекс Kt / V, PET - тест, кліренс креатиніну та сечовини) в залежності від тяжкості клініко-лабораторних проявів гострої ниркової недостатності. Розроблено прості і доступні критерії ефективності перитонеального діалізу при ОПН, включаючи динаміку обсягів циркулюючої крові і позаклітинної рідини. В роботі вивчено вплив автоматизованого перитонеального діалізу на центральну гемодинаміку. показані гемодіна іческіе переваги автоматизованого перитонеального діалізу, як перед ручної методикою, так і екстракорпоральних методів детоксикації. Проведені дослідження дозволили обґрунтувати доцільність застосування та ефективність автоматизованого перитонеального діалізу при гострій нирковій недостатності. Нарешті, в роботі проаналізовано організаційні аспекти застосування автоматизованого перитонеального діалізу в Московській області.
Практична значимість. На основі виконаних досліджень визначено алгоритм прийняття рішення для вибору автоматизованого перитонеального діалізу в якості базового методу замісної ниркової терапії при гострій нирковій недостатності. Сформульовано конкретні показання та протипоказання, запропонований алгоритм вибору методу замісної ниркової терапії особливо при поєднанні гострої ниркової недостатності з іншими компонентами синдрому поліорганность недостатності. З метою визначення програми лікування запропоновані прості і доступні в клінічній практиці критерії адекватності автоматизованого перитонеального діалізу. В процесі роботи розроблені критерії ефективності перитонеального діалізу, оцінені роль і місце автоматизованого перитонеального діалізу в комплексі замісної терапії при гострої ниркової недостатності. В цілому, виконані наукові дослідження дозволили оптимізувати і впровадити методаку автоматизованого перитонеального діалізу при ОПН і поліпшити результати лікування хворих в Московській області.
Впровадження результатів роботи в практику. Отримані результати впроваджені в практичну діяльність відділу оперативної нефрології та хірургічної гемокоррекции Моніка, відділення реанімації Моніка, курсу «еферентної медицини і клінічної нефрології» ФУВ Моніка ім. М.Ф.Владімірскій, а також в ряді лікувальних установ Московської області (Солнечногорская ЦРЛ. Люберецкая ЦРЛ № 1).
Апробація матеріалів дисертації. Основні положення і результати дисертаційної роботи повідомлені і обговорені:
Робота виконана у відділенні хронічного гемодіалізу та пересадки нирки і на курсі «Еферентна медицина і клінічна нефрологія - (керівник відділення і завідувач курсом - доктор медичних наук, професор А.В.Ватазін) Моніка ім. М.Ф.Владімірскій (директор - Член-кореспондент РАМН. Заслужений діяч науки РФ, доктор медичних наук, професор Г.А.Онопріенко).
Вважаю своїм обов'язком висловити глибоку вдячність науковим керівникам дисертації - доктору медичних наук, професору А.В.Ватазіну, головному лікарю Моніка Заслуженому лікарю РФ, доктору медичних наук Е.Е.Круглову, керівнику відділення хірургічної гемокоррекции і детоксикації доктору медичних наук А.М. Фоміну. А також співробітникам інституту, чиї допомогу і увагу допомогли у виконанні роботи
ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ, що виносяться на захист:
• автоматизований перитонеальний діаліз є ефективним і патогенетично обгрунтованим методом замісної ниркової терапії при гострій нирковій недостатності;
• перевагами автоматизованого перитонеального діалізу перед ручної методикою при гострій нирковій недостатності є: гнучкість програм лікування і доступність методу, зменшення епізодів перитоніту. можливість оцінки його процедури та корекція програми лікування в будь-який момент часу, безперервність і физиологичность заміщення основних втрачених функцій нирок. відсутність необхідності використання спеціального дорогого устаткування, гемодінаміче-ська толерантність в порівнянні з відомими методами екстракорпоральної детоксикації;
• дня оцінки його автоматизованого перитонеального діалізу доцільно використовувати результати РЕТ-тесту, індекс КЛ / У, добовий і тижневий кліренс креатиніну;
• застосування автоматизованого перитонеального діалізу за розробленою нами організаційної схемою дозволяє зробити більш доступним цей вид спеціалізованої медичної допомоги хворим на гостру ниркову недостатність.
Висновок дисертації по темі "Хірургія", Смоляков, Олександр Олександрович
1. Автоматизований перитонеальний діаліз є патогенетично обгрунтованим і ефективним методом замісної ниркової терапії при гострій нирковій недостатності.
2. Показання до проведення автоматизованого перитонеального діалізу носять абсолютний і відносний характер; абсолютними показаннями є гіпотонія, геморагічні ускладнення, включаючи синдром ДВС і без особливих зусиль діалізного устаткування. Відносні показання виникають у хворих з проблемами створення судинного доступу, при неф-ропатіі II стадії і отруєнні отрутами, депонованими в органах і тканинах. Метод має нечисленні протипоказання, які обумовлені захворюваннями органів черевної порожнини.
3. Алгоритм для обґрунтованого прийняття рішення про застосування автоматизованого перитонеального діалізу в якості базового методу замісної терапії повинен будуватися на основі визначення транспортних властивостей очеревини і клініко-лабораторних даних, що характеризують тяжкість уремії.
4. Критеріями адекватності автоматизованого перитонеального діалізу, що визначають програму лікування, є тест перитонеального рівноваги РЕТ-тест, добовий і тижневий кліренс сечовини і креатиніну.
5. Критеріями ефективності автоматизованого перитонеального діалізу с. ьжат клінічна картина, динаміка концентрації в плазмі крові креатиніну сечовини і електролітів, параметри кислотно-лужного стану, показники центральної гемодинаміки і динаміка розподілу рідких середовищ організму по секторам.
1. Для проведення гострого автоматизованого перитонеального діалізу рекомендується використовувати операційний (мікролапаротоміческій) спосіб введення перитонеального катетера в черевну порожнину, з тим, щоб при візуальному контролі забезпечити максимально герметичну фіксацію катетера до очеревині.
2. Оцінка адекватності автоматизованого перитонеального діалізу повинна здійснюватися якомога раніше і мати на меті адекватний вибір програми лікування, що забезпечує корекцію розладів гомеостазу, а саме, добовий обсяг і концентрацію діалізірующего розчину, частоту основних циклів і циклів - Tidal.
3. Вибір програми лікування повинен здійснюватися на підставі результатів РЕТ-тесту, індексу KT / V, добового і тижневого кліренсу креатив-нина і сечовини. Адекватним слід вважати добовий індекс Kt / V - 0,270,3, тижневий -1,9-2,1. Добовий кліренс креатиніну повинен становити 9,210 л, тижневий - 60-70 л.
4. При синдромі поліорганної недостатності автоматизований перитонеальний діаліз необхідно доповнювати патогенетично обгрунтованими методами екстракорпоральної детоксикації.
5. При оцінці стану центральної гемодинаміки і балансу водних секторів досить інформативними і доступними методами є інтегральна поліреографія і імпедансометрія.
6. У хворих з вираженою гіпергідратацією і грубими порушеннями гуморального гомеостазу замісну ниркову терапію доцільно починати з Tidal -режимі автоматизованого перитонеального діалізу.
8. Оцінка ефективності постійної ниркової замісної терапії у хворих в критичному стані після операцій на серці та судинах /
26. Boen S.T. Peritoneal dialysis // The Netherlands University of Amsterdam: Thesis.-1959.-P. 54-57.
51. Heusser H. Weder H. Untersuchungen uber peritoneal dialyse // BrunAs Beitr. Z. Klin. Chirurgie. -1927. -Bd. 141. -S. 38.
76. Periodic peritoneal dialysis in the management of chronic uraemia / Boen S.T. Mulinari A.S. Dillard D.H. Scribner B.H. // Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs. -1962. Vol. 8. - P. 256-262.
95. Segar W.E. Pediatrics / тисячу дев'ятсот шістьдесят одна. Vol. 27. - 640 p.