Застосування діуретиків при гострої серцевої недостатності
Діуретики показані при ОСН з симптомами затримки рідини.
В / в введення петльових діуретиків надає одночасно вазодилатуючу дію, що виявляється швидким (через 5-30 хв) зниженням тиску в ПП і ДЗЛА, а також зменшенням легеневого судинного опору. При болюсному високих доз фуросеміду> 1 мг / кг існує ризик рефлекторної вазоконстрикції. Це необхідно враховувати особливо у хворих з ОКС, коли діуретики бажано використовувати в малих дозах, віддаючи перевагу вазодилататорам. При важкої декомпенсації СН діуретики сприяють нормалізації тиску заповнення камер серця і можуть досить швидко зменшити нейрогормональную активність.
Засобами вибору є петльові діуретики, які мають виражену сечогінну дію. Лікування можна почати на догоспітальному етапі. Надалі слід титрувати дозу до досягнення клінічного ефекту і зменшення симптомів затримки рідини. Введення ударної дози фуросеміду з наступним вливанням більш ефективно, ніж повторне болюсне введення.
Застосування діуретиків при ОСН:
- Початкові дози підбирають з урахуванням клінічного стану
- Титрування дози в залежності від клінічної відповіді
- Зниження дози при зменшенні ступеня вираженості затримки рідини
- Моніторування калію і натрію в сироватці крові, а також функції нирок (кожні 1-2 діб) в залежності від реакції на лікування
- Корекція втрат калію і магнію
Дозування і способи введення діуретиків
Рефрактерність до петлевим діуретиків і тіазиди
Додавання допаміну для ниркової вазодилатації або добутаміну як інотропного засобу
При наявності ниркової недостатності розглянути питання про проведення ультрафільтрації або гемодіалізу
дозування діуретик серцевий недостатність
Новий діуретик торасемід - найефективніший із сучасних петльових діуретиків. Біозасвоюваність торасеміду досягає 80-90%, що в 2 рази вище, ніж у фуросеміду, що визначає його передбачуваний сечогінний ефект. Торасемід, пригнічуючи реабсорбцію іонів натрію, калію і хлору, одночасно блокує ефекти альдостерону, і, завдяки цьому, в меншій мірі, ніж фуросемід, сприяє екскреції калію. Торасемід на 80% метаболізується в печінці, тому порушення функції нирок практично не позначається на його фармакодинамічних показниках. У порівняльних дослідженнях з фуросемідом на 234 хворих торасемід на 52% знижував ризик госпіталізації, пов'язаних із загостренням ХСН. У проспективному дослідженні 2 303 хворих з ХСН, рандомізованому в співвідношенні 1: 1 отримували торасемід або фуросемід, було продемонстровано достовірне зниження серцево-судинної (на 53%, p<0,013) и общей (на 41%, p<0,035) смертности на торасемиде.
Діуретики і спіронолактон можуть використовуватися в поєднанні з петльовими діуретиками. Поєднання низьких доз препаратів більш ефективно і пов'язане з меншим ризиком виникненням побічних ефектів у порівнянні з введенням високих доз одного діуретика. Поєднання петльових діуретиків з добутаміном, допаміном або нітратами більш ефективно і безпечно, ніж монотерапія диуретиком в більш високих дозах.
Стійкість до діуретиків - стан, при якому клінічна відповідь на лікування знижується або повністю зникає раніше, ніж усуваються симптоми затримки рідини. Її розвиток пов'язаний з поганим прогнозом. Найбільш часто вона спостерігається у хворих з тяжкою ХСН при тривалому лікуванні діуретиками, а також при гострій гіповолемії після в / в введення петльових діуретиків.
Причинами розвитку стійкості до діуретиків можуть бути наступні:
- зменшення внутрішньосудинного об'єму;
- реабсорбція натрію при гіповолемії;
- зниження канальцевоїсекреції (ниркова недостатність, прийом нестероїдних протизапальних засобів);
- зниження перфузії нирок (низький СВ);
- порушення кишкового всмоктування пероральних форм;
- недотримання режиму прийому препарату або дієти (високе споживання натрію).
Для боротьби зі стійкістю до діуретиків рекомендуються такі заходи:
- нормалізація споживання натрію, води і спостереження за електролітним складом крові;
- заповнення дефіциту рідини при гіповолемії;
- підвищення дози і / або частоти прийому діуретиків;
- в / в болюсне введення (більш ефективно, ніж прийом рer os) або в / в інфузія (більш ефективно, ніж болюсне введення);
- комбінована терапія: торасемід + ГХТЗ, торасемід + спіронолактон, фуросемід + ГХТЗ; фуросемід + спіронолактон; метолазон + фуросемід, фуросемід + ГХТЗ + спіронолактон; комбінація діуретика з допаміном або добутаміном;
- зменшення дози ІАПФ або використання дуже низьких доз ІАПФ.
Якщо вищевказані способи неефективні, вирішити питання про ультрафільтрації або гемодіалізі.
Хоча у більшості хворих лікування діуретиками відносно безпечно, проте, побічні ефекти розвиваються досить часто і можуть загрожувати життю. До них відносяться нейрогормональної активація, гіпокаліємія, гіпомагніємія та гіпохлоремічний алкалоз, що призводять до тяжких аритмій і наростання ниркової недостатності. Надмірна діурез може занадто сильно зменшувати ЦВД, ДЗЛА, діастолічний наповнення шлуночків серця з подальшим зменшенням СВ аж до шоку, особливо у хворих з важкою СН, переважно діастолічної недостатністю або дисфункцією ПШ.
Застосування діуретиків при хронічній серцевій недостатності
Відносно діуретиків складається парадоксальна ситуація. Ні у кого не викликає сумнівів необхідність застосування діуретиків при декомпенсації ХСН, однак не існує жодного дослідження з позицій «доказової медицини», яке довело б ефективність сечогінних засобів.
Основне показання для призначення сечогінних препаратів - клінічні ознаки і симптоми надмірної затримки рідини в організмі хворого ХСН, однак, слід пам'ятати про те, що діуретики володіють двома негативними властивостями - гіперактівіруют нейрогормони-ангіотензин-альдостеронової системи, а також викликають електролітні порушення.
Принципи терапії діуретиками:
- комбінуються з іАПФ, що дозволяє знизить дозу сечогінних засобів при однаковому клінічному ефекті;
- призначається слабейший з ефективних діуретиків з метою запобігання розвитку залежності пацієнта від сечогінних засобів, а також мати резерв за типом і дозі діуретика в період декомпенсації ХСН;
- призначаються щодня в мінімальній дозі з досягненням позитивного балансу рідини по діурезу в фазу терапії декомпенсації ХСН - 800-1000 мл, при підтримуючої терапії - 200 мл під контролем маси тіла.
Характеристика найбільш використовуваних діуретиків. В даний час в основному застосовуються дві групи діуретиків - тіазидні та петльові.
З групи тіазиднихдіуретиків перевага віддається гідрохлортіазиду, який призначається на помірному ХСН (II-III ФК NYHA). У дозі до 25 мг на добу викликає мінімум побічних реакцій, в дозі більше 75 мг можуть реєструватися діселектролітние розлади. Максимальний ефект - через 1 годину після прийому, тривалість дії - 12 годин. Рекомендований прийом вранці натщесерце.
Один з найбільш потужних петльових діуретиків - фуросемід, початковий ефект - через 15-30 хвилин, максимальний ефект - через 1-2 години, тривалість дії - 6 годин. Діуретичний ефект зберігається також при зниженій функції нирок. Доза варіює від ступеня вираженості симптомів ХСН - від 20 до 500 мг на добу. Рекомендований прийом вранці натщесерце. Етакринова кислота - препарат, схожий на фуросемід, однак, через дії на різні ферментативні системи петлі Генле може застосовуватися при розвитку рефрактерності до фуросеміду, або комбінуватися з ним при наполегливих набряках. Дозування - 50-100 мг на добу, максимальна доза - 200 мг. Рекомендований прийом вранці натщесерце.
Розміщено на Allbst.ru