Доброякісні пухлини шлунка
Доброякісні пухлини шлунка складають в гастроентерологи 2-4% від загального числа всіх пухлинних новоутворень органу. Пухлини шлунка можуть виходити з його слизового, підслизового, м'язового або подсерозной шару; з епітеліальних, нервових, судинних, жирових структур. За типом росту розрізняють ендогастральним новоутворення (що ростуть у бік просвіту шлунка), екзогастральние (що ростуть у бік сусідніх органів) і інтрамуральні (з внутрістеночних зростанням).
Види доброякісних пухлин шлунка
Залежно від походження доброякісні пухлини шлунка поділяються на епітеліальні і неепітеліальні. Серед епітеліальних пухлин зустрічаються поодинокі або множинні аденоматозні і гіперпластичні поліпи, дифузний поліпоз. Поліпи є пухлиноподібні епітеліальні вирости в просвіті шлунка з ніжкою або широкою основою, кулястої та овальної форми, з гладкою або грануляційної поверхнею, щільної або м'якою консистенцією. Поліпи шлунка найчастіше виникають в осіб чоловічої статі у віці 40-60 років, зазвичай розташовуються в пілороантральном відділі. Тканини поліпа представлені розрісся покривним епітелієм шлунка, залозистими елементами і сполучною тканиною, багатою со-судами.
Аденоматозні поліпи шлунка - справжні доброякісні пухлини з залозистого епітелію складаються з папілярних і / або тубулярних структур з вираженою клітинною дисплазією і метаплазией. Аденоми небезпечні в плані малігнізації і часто призводять до розвитку раку шлунка. До 75% доброякісних епітеліальних пухлин шлунка складають гиперпластические (пухлиноподібні) поліпи, що виникають внаслідок осередкової гіперплазії покривного епітелію, що мають відносно низький ризик виникнення злоякісної пухлини (близько 3%). При дифузному поліпозі шлунка виявляються і гіперпластичні, і аденоматозні поліпи.
Лейоміоми - найчастіші доброякісні неепітеліальні пухлини шлунка можуть залишатися в м'язовому шарі, рости в напрямку серозної оболонки або проростати крізь слизову шлунка, приводячи до виразки і шлункової кровотечі. Доброякісні неепітеліальні пухлини шлунка схильні до малігнізації.
Причини доброякісних пухлин шлунка
Причини розвитку доброякісних пухлин шлунка остаточно не з'ясовані. З точки зору дісрегенераторной теорії, розвиток поліпів може бути пов'язано з порушенням регенерації слизової оболонки шлунка, дискоординацией процесів проліферації і диференціювання її клітин при хронічному гастриті. Аденоми шлунка виникають на тлі атрофічного гастриту в результаті перебудови залоз і покривного епітелію, появи кишкової метаплазії. Гіперпластичні поліпи розвиваються при порушенні оновлення і збільшення тривалості життя клітин, через надмірну регенерації покривно-ямкового епітелію. Також відзначено, що найчастіше поліпи шлунка виникають в зонах зі зниженою секрецією соляної кислоти (нижня третина шлунка), у хворих з гіпо- та ахлоргидрией.
Джерелом неепітеліальних доброякісних пухлин шлунка може бути гетеротопірованная ембріональна тканина, що збереглася в слизовій оболонці при порушенні внутрішньоутробного розвитку.
Симптоми доброякісних пухлин шлунка
У половині випадків поліпи шлунка протікають без клінічних проявів. Симптоми поліпів шлунка в основному визначаються фоновим захворюванням (хронічним гастритом) і ускладненнями (виразкою верхівки поліпа, кровотечею, пролапсом поліпа в дванадцятипалу кишку і непрохідністю воротаря).
Болі при поліпах шлунка обумовлені запальним процесом в навколишньому його слизовій оболонці, локалізуються в епігастральній ділянці і мають тупий, ниючий характер. Спочатку вони виникають після прийому їжі, потім стають постійними. Можуть спостерігатися скарги на гіркоту в роті, нудоту і відрижку. При розвитку непрохідності воротаря - з'являється блювота, при обмеженні поліпа - починаються переймоподібні болі в надчеревній ділянці і по всьому животі. Виразка поліпа призводить до помірного шлункової кровотечі; при цьому може виявлятися кров в блювотній масі, баріться стілець, нездужання, блідість шкірних покривів, анемія. Малигнизация поліпів, як правило, відбувається непомітно, тому підозра повинні викликати відсутність апетиту, схуднення, наростання загальної слабкості, диспепсичні розлади.
Клінічні ознаки неепітеліальних доброякісних пухлин шлунка залежать від їх локалізації, характеру і швидкості росту, наявності виразки поверхні. Найчастіше неепітеліальні пухлини шлунка супроводжуються короткочасними і постійними болями, що виникають натщесерце, після прийому їжі, при зміні положення тіла. При невриномах больовий синдром сильний, пекучого характеру. Виразка пухлини (особливо, гемангіоми) може викликати приховані або рясні шлункові кровотечі із загрозою для життя хворого.
При великому розмірі пухлини можуть пальпувати через передню черевну стінку. Доброякісні неепітеліальні пухлини шлунка можуть ускладнюватися перитонітом при некрозі новоутворень; гострої або хронічної непрохідності воротаря в разі утиску в ньому пухлини і її злоякісним переродженням.
Діагностика доброякісних пухлин шлунка
Діагностувати пухлини шлунка дозволяють дані анамнезу, рентгенологічного та ендоскопічного досліджень. На наявність поліпів при рентгенографії шлунка може вказувати дефект наповнення, що повторює обриси пухлини: чіткі, рівні контури, круглу або овальну форму, його зміщуваність при наявності ніжки або нерухомість - при поліпи з широкою основою. У разі поліпозу шлунка виявляють велике число різних за величиною дефектів наповнення. Перистальтика стінок шлунка при цьому зберігається. Ознаки відсутності перистальтики, збільшення розміру, зміна форми, поява нечіткості контурів дефекту наповнення при динамічному спостереженні можуть говорити про малігнізації поліпа.
Діагноз уточнюється при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), яка дозволяє провести візуальний огляд стану слизової оболонки шлунка, розпізнавання і диференціацію поліпів від інших захворювань. Візуальна диференціація доброякісного поліпа від малігнізуватися утруднена. Зазвичай про озлокачествлении можуть свідчити наявність поліпа розміром більше 2 см, з горбистої дольчатой поверхнею, неправильними поїдені контурами. Для точного визначення характеру поліпа під час ФГДС виконується біопсія підозрілих ділянок з морфологічним дослідженням біоптатів.
Діагноз неепітеліальних доброякісної пухлини шлунка в більшості випадків можна встановити тільки після операції і морфологічного дослідження даного новоутворення. Наявність клінічних проявів (наприклад, кровотечі) вказує на можливість пухлинного процесу. ФГДС більш інформативна при ендогастральним зростанні неепітеліальних пухлин шлунка. При інструментально або екзогастрально розташованих пухлинах при ендоскопічному дослідженні визначається здавлення шлунка ззовні.
Рентгенографія шлунка при неепітеліальних доброякісних пухлинах допомагає виявити округлі або неправильні контури дефекту наповнення з збереженням перистальтики і складок на підслизовому шарі; екзогастральний зростання новоутворення з відтягуванням стінки шлунка; виразка з утворенням ніші на верхівці пухлини і ін. Для виявлення екзогастральних пухлин шлунка можуть бути використані УЗД і КТ черевної порожнини.
Лікування доброякісних пухлин шлунка
Лікування доброякісних пухлин шлунка - тільки хірургічне; метод оперативного втручання залежить від виду, характеру пухлини і її локалізації. У відсутності надійних критеріїв малігнізації доброякісних пухлин шлунка, необхідно проводити видалення всіх виявлених новоутворень. Основними методами видалення доброякісних пухлин шлунка в даний час є малоінвазивна ендоскопічна електроексцизія (або електрокоагуляція), енуклеація, резекція шлунка, рідко - гастректомія.
Ендоскопічна поліпектомія проводиться при невеликих одиночних поліпах, що локалізуються в різних відділах шлунка: при розмірі менше 0,5 см - припіканням за допомогою точкового коагулятора, при розмірі від 0,5 до 3 см - методом електроексцизії. При великих одиночних поліпах шлунка на широкій основі виконують хірургічну поліпектомію (висічення в межах слизової оболонки або з усіма верствами стінки шлунка) з попередньої гастротомія і ревізією шлунка.
При множинних поліпах або підозрі на малигнизацию виконують обмежену або субтотальную резекцію шлунка. Після Поліпектомія і резекції існує ризик неповного видалення, рецидиву і малігнізації пухлини, можливий розвиток післяопераційних ускладнень і функціональних розладів. Гастректомія може бути показана при дифузному поліпозі шлунка.
Під час видалення неепітеліальних пухлин шлунка проводиться термінове гістологічне дослідження пухлинних тканин. Невеликі доброякісні новоутворення, що ростуть в напрямку просвіту шлунка, видаляють ендоскопічно; інкапсульовані пухлини вилущують методом енуклеації. Великі, важкодоступні ендо- та екзогастральние доброякісні пухлини шлунка видаляють методом клиноподібної або парціальної резекції, при підозрі на малигнизацию - резекцію виробляють з дотриманням онкологічних принципів.
Після видалення доброякісних пухлин шлунка показано динамічне диспансерне спостереження гастроентеролога з обов'язковим ендоскопічним і рентгенологічним контролем.