ЕФЕКТИВНІСТЬ ОРГАНІЗАЦІЇ ДЕРЖАВНОГО СЕКТОРА МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ
(На прикладі м Обнинска)
Надія Віталіївна Головніна 1
Вивчення ефективності організації державного сектору медичних послуг передбачає дослідження на двох рівнях:
1. Дослідження ефективності системи фінансування державного сектора медичних послуг.
2. Дослідження ефективності витрачання отриманих коштів лікувально-профілактичними установами (ЛПУ).
Звернемося до першого пункту і розглянемо систему фінансування державного сектора медичних послуг.
Джерела фінансування державних ЛПУ
Державні лікувально-профілактичні установи мають 4 можливих джерела фінансування:
1. Федеральний бюджет.
2. Обласний бюджет.
3. Міський бюджет.
4. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування або його філія.
Схема фінансування ЛПУ через фонди обов'язкового медичного страхування
Передбачалося, що акумулювання коштів на рахунках фонду обов'язкового медичного страхування дозволить отримати ряд переваг:
- постійне джерело фінансування ЛПУ на проведення заходів, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування, оскільки коштів федерального бюджету може не бути в зв'язку з поточним дефіцитом бюджету або ж вони можуть відволікатися на фінансування найбільш гострих поточних проблем держави, не пов'язаних з охороною здоров'я;
- грошові кошти будуть акумулюватися на тій території, де вони збираються (минаючи процес бюджетного розподілу);
- розміщення тимчасово вільних коштів страхових компаній на фінансовому ринку дозволить акумулювати їм додаткові надходження.
Існував і ще один позитивний момент, завдяки якому впровадження системи обов'язкового медичного страхування було підтримано широким колом працівників державного сектору медичних послуг. Введення нової системи передбачало розробку програм обов'язкового медичного страхування, причому не тільки на федеральному рівні, а й на рівні територіальних адміністративних одиниць і навіть на рівні муніципалітетів. Передбачалося, що такі програми будуть складені з урахуванням профілів захворювань відповідних територій. Таким чином, передбачалося усунути існуючий парадокс, коли фінансування ЛПУ планувалося відповідно до обсягу ліжкового фонду, а не в залежності від профілю захворювань, властивих даній території.
Розглянемо докладніше систему збору та розподілу коштів фондами обов'язкового медичного страхування.
Медичне страхування здійснюється у двох видах: обов'язковому і добровільному.
Введення обов'язкового медичного страхування є загальним для населення РФ і реалізується відповідно до програм обов'язкового медичного страхування, які гарантують обсяг і умови надання медичної та лікарської допомоги громадянам.
Добровільне медичне страхування здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних послуг понад встановлених програмами обов'язкового медичного страхування.
В даний час прийняті наступні тарифи страхових внесків, т. Е. Ставки обов'язкових платежів на базі заробітної плати: 0,2% - до федерального фонд обов'язкового медичного страхування і 3,4% - до відповідного територіального фонд обов'язкового медичного страхування або його філія. В обов'язки федерального фонду входить фінансування цільових програм, а також передача субвенцій територіальним фондам обов'язкового медичного страхування, які відчувають гостру нестачу страхових внесків для фінансування послуг, передбачених програмами обов'язкового медичного страхування. На кошти федерального фонду здійснюється також юридична або "законотворча" діяльність: формування федеральної програми обов'язкового медичного страхування, різних нормативних актів і звітної документації.
Завданням територіального фонду обов'язкового медичного страхування є реєстрація юридичних осіб та приватних підприємців, які зобов'язані сплачувати страхові внески, збір і можливий перерозподіл страхових внесків по території для вирівнювання умов діяльності територіальних ЛПУ. У кожному територіальному ФОМС існує відділ контролю за страховими внесками, який здійснює контроль за реєстрацією і сплатою внесків. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування акумулює також надходять платежі на своєму розрахунковому рахунку і укладає договори зі страховими медичними організаціями. Територіальні фонди обов'язкового медичного страхування формуються на рівні регіону, тому в великих муніципальних утвореннях можуть відкриватися філії територіальних ФОМС. У Калузької області, наприклад, 12 філій територіального фонду обов'язкового медичного страхування.
Філія територіального фонду обов'язкового медичного страхування здійснює функції територіального ФОМС стосовно до свого муніципального утворення, за винятком перерозподілу коштів. Однак територіальний ФОМС може зобов'язати філія передати частину коштів іншій філії.
Як зазначалося вище територіальний ФОМС або його філія укладають договори зі страховими медичними компаніями. Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, що здійснюють медичне страхування і мають державний дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням. Саме страхові медичні організації видають поліси населенню, укладають договори на медичне обслуговування з ЛПУ і здійснюють оплату наступили страхових випадків. При цьому передбачається, що гроші з розрахункового рахунку філії територіального фонду обов'язкового медичного страхування надходять спочатку на рахунок компанії страховика, а потім вже надходять в ЛПУ. Страхові медичні компанії для фінансування програми обов'язкового медичного страхування отримують також кошти міського бюджету, які виділяються на страхування непрацюючих верств населення.
ЛПУ одержують фінансування з страхових організацій при здійсненні програми обов'язкового медичного страхування. Діяльність же ЛПУ, що виходить за рамки даної програми, фінансується за рахунок інших джерел.
Таким чином, схему фінансування ЛПУ можна представити таким чином:
Таким чином, з одного боку введення страхової медицини дозволило:
- отримати постійне джерело фінансування ЛПУ на проведення заходів, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування;
- акумулювати грошові кошти на тій території, де вони збираються (минаючи державну податкову інспекцію і казначейство);
А з іншого боку призвело:
Всупереч всім очікуванням, програми обов'язкового медичного страхування не внесли істотних змін в механізм планування надходжень грошових коштів. До сих пір фінансування ЛПУ здійснюється в залежності від обсягу ліжкового фонду, а профіль захворювань конкретної території не береться до уваги.
Як зазначалося раніше, планування і прогнозування витрат в державних ЛПУ ведеться шляхом складання чотирьох кошторисів: для федерального, обласного, місцевого бюджетів, а також для фонду обов'язкового медичного страхування. Розглянемо процес складання кошторисів. Як правило, кошторису складаються з 11 видаткових статей:
2. Нарахування на заробітну плату.
3. Придбання предметів постачання і витратних матеріалів (канц. Приладдя, медикаменти і перев'язувальні засоби, м'який інвентар, продукти харчування).
4. Витрати на відрядження.
5. Оплата транспортних послуг.
6. Оплата послуг зв'язку.
7. Оплата комунальних послуг.
8. Оплата інших послуг та інших поточних витрат на закупівлю товарів і послуг (поточний ремонт обладнання та інвентарю, поточний ремонт будівель і споруд).
9. Трансферти населенню (безкоштовне зубопротезування, безкоштовний відпуск дитячого харчування).
10. Придбання обладнання і предметів довгострокового користування.
11. Капітальний ремонт.
Розглянемо докладніше, на якій підставі проводиться розрахунок деяких статей витрат.
1. Оплата праці розраховується на основі штатного розкладу і тарифікаційної сітки. Штатний розклад складається відповідно до федеральним нормативам, визначальним кількість медичного персоналу в розрахунку на 1 ліжко для персоналу стаціонарів і на 1 000 жителів міста для лікарів амбулаторно-поліклінічної групи. При розподілі навантаження по оплаті праці між джерелами фінансування передбачається, що 815 ліжок стаціонару та заробітна плата відповідного їм персоналу фінансується за рахунок коштів ФОМС, а 110 ліжок стаціонару та заробітна плата відповідного їм персоналу - за рахунок коштів федерального бюджету. Федеральний бюджет фінансує також заробітну плату лікарів, що працюють в амбулаторно-поліклінічної групи.
2. Медикаменти та перев'язувальні засоби розраховуються як середня вартість медикаментів, що доводилися на 1 ліжко-день в попередньому році * кількість запланованих 2 ліжко-днів + середня вартість медикаментів, що доводилися на одне відвідування в попередньому році * заплановане 3 кількість відвідувань + середня вартість медикаментів, доводилися на один виклик швидкої допомоги в попередньому році * заплановане 4 число викликів. Необхідно відзначити, що при розрахунку ліжко-днів в даному випадку мається на увазі, що з федерального бюджету фінансується лише 490 ліжок. У розрахунок приймаються також витрати на медикаменти, необхідні для ЦГСЕН (центрального державного санітарно-епідеміологічного нагляду) і для відділення переливання крові.
3. Харчування хворих розраховується також на кількість запланованих ліжко-днів.
Все це підтверджує, що планування надходження грошових коштів здійснюється в залежності від обсягу ліжкового фонду ЛПУ.
Приділимо увагу і ще одній статті кошторису - "оплата комунальних послуг, про яку вже згадувалося вище.
Звернемося тепер до питання про ефективність витрачання коштів державними ЛПУ.
Розглянемо, як структура ліжкового фонду впливає на сукупні витрати ЦМСЧ № 8 м Обнинска.
Для визначення обсягів стаціонарної і СТАЦІОНАРОЗАМІНЮЮЧИХ допомоги введемо узагальнюючий показник, що широко використовується у світовій практиці - число ліжко-днів на 1000 наявного населення.
За базу беремо чисельність населення, застрахованої Обнінську філією обласного Калузького ФОМС, т. К. Все населення живе і непрацююче, а також працює в м.Обнінськ застраховано. Число жителів, що проживають в місті Обнінську, але працюють за його межами, приблизно дорівнює числу жителів, які не проживають, але працюють в м.Обнінськ, а вони, як зазначалося вище, застраховані.
Чисельність застрахованого населення м Обнинска на 01.01.00: 108 500 чоловік.
За допомогою перекладу частини ліжок стаціонару в денний стаціонар, не знижуючи обсягу медичного обслуговування жителів, можна було б створити можливість для амбулаторно-поліклінічного сектора прийняти на себе потік хворих, що не буде спрямований на стаціонарне лікування або повернеться зі стаціонару на доліковування. Якщо, наприклад, обсяг медичної допомоги по СТАЦІОНАРОЗАМІНЮЮЧИХ технології прийняти рівним федеральному нормативу (660 ліжко-днів на 1000 наявного населення), то структура ліжкового фонду змінилася б наступним чином:
2 254,8 = 2 114,3 + 140,5 = 1 594,8 + 660.
2,1143 * 119 + 0,1405 * 19,3 = 254,3 рубля - сума витрат на обслуговування в простому і денному стаціонарах 1 жителя в рік при існуючій структурі.
1,5948 * 119 + 0,66 * 19,3 = 202,5 рубля - сума витрат на обслуговування в простому і денному стаціонарах 1 жителя в рік при зміненої структурі.
Таким чином, економія коштів становить 51,8 рубля на обслуговування в простому і денному стаціонарах на 1 жителя в рік.
Відповідно сума економії, яка припадає на всіх жителів міста, склала б: 108 500 * 51,8 = 5 620 300 рублів на рік, що становить більше 5% сукупного бюджету ЦМСЧ.
Підіб'ємо підсумки представленого дослідження.
Вивчення системи фінансування державного сектора медичних послуг дозволило зробити наступні висновки:
1. Обсяг фінансування, що надається бюджетами різних рівнів, значно відрізняється від пропонованого в кошторисах. Лише кошторис, направляють до пайового фонду обов'язкового медичного страхування (ФОМС) зазнає незначних змін.
4. Введення страхової медицини дозволило з одного боку:
- отримати постійне джерело фінансування ЛПУ на проведення заходів, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування;
- акумулювати грошові кошти на тій території, де вони збираються (минаючи державну податкову інспекцію і казначейство, а також процес бюджетного розподілу коштів);
А з іншого боку:
5. Існуюча схема фінансування ЛПУ не дозволяє реструктурувати ліжковий фонд, оскільки скорочення обсягу ліжкового фонду призведе до скорочення обсягів фінансування.
6. Зміна структури ліжкового фонду може привести до значної економії коштів.
1. Надія Віталіївна Головніна - аспірантка Московського державного університету економіки, статистики та інформатики (МЕСІ).
2. План ліжко-днів визначається шляхом множення числа ліжок на кількість робочих днів у планованому періоді.
3. У проектній кошторисі будівлі поліклініки вказується, на яку кількість відвідувань розраховане цю будівлю.
4. Число викликів швидкої допомоги планується як округлений середньостатистичний показник числа викликів за останні 5 років.