К. Г. Глєбов, к. М. Н. старший науковий співробітник
А. Е. Котовський, д. М. Н. професор
І. Х. Дурдикличев, лікар-ендоскопіст
Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова,
РОНЦ РАМН їм Н. Н. Блохіна м.Москва
В останні роки як у нас в країні, так і за кордоном широко застосовуються малоінвазивні методи декомпресії жовчних проток. Одним з таких методів є ендоскопічне транспапіллярное ендопротезування жовчних проток, яке було виконано 195 хворим з механічною жовтяницею пухлинного генезу. У 73 пацієнтів обтурація жовчних проток була викликана раком головки підшлункової залози, рак гепатікохоледоха в 55 випадках, рак БСДК у 22 чоловік, пухлиною Клацкіна у 26 хворих, метастатичними враженнями в області воріт печінки в 13 випадках, рак жовчного міхура з поширенням на гепатикохоледох і множинними метастазами в печінку в 4, ворсинчатой аденомою термінального відділу холедоха і пухлиною низхідній частині дванадцятипалої кишки у 2 пацієнтів.
Метою роботи була оцінка ефективності ендоскопічного транспапіллярного стентування жовчних проток при механічній жовтяниці.
У всіх хворих діагноз був підтверджений на підставі клінічної картини захворювання, даних УЗД, КТ і РПХГ, при цьому всі вони потребували паліативних методах декомпресії жовчних проток в зв'язку з термінальною стадією онкологічного процесу. У зв'язку з цим в якості остаточного методу лікування було вибрано ендоскопічне транспапіллярное стентування жовчних проток.
Всім хворим прагнули здійснювати діагностичні та лікувальні втручання на ВДС і жовчних протоках, спрямовані на відновлення желчеоттока, одномоментно, так як поділ діагностичного етапу від етапу відновлення желчеоттока в часі у хворих на механічну жовтяницю створює велику загрозу для виникнення або загострення гнійного холангіту.
В якості першого етапу в 92% випадків (180 хворих) здійснювали назобіліарное дренування, яке ми розглядали, як елемент дозованого желчеоттока, необхідного для профілактики постдекомпрессіонного синдрому і печінково-ниркової недостатності. Незважаючи на більш повільне зниження загального білірубіну і показників холестазу протягом першого тижня після декомпресії в порівнянні з іншими способами желчеотведенія (черезшкірна чреспеченочная холецістохолангіостомія, холецістостомія) ні у одного хворого ми не відзначили розвитку важкої печінкової недостатності.
Також на першому етапі перед установкою ендопротеза в 100% випадків пацієнтам були проведені різного типу ендоскопічні папіллотоміі, балонні дилатації зони здавлення жовчних проток, реканализации і бужирования пухлинних стриктур, що в подальшому полегшувало проведення ендопротеза через зону обтурації.
Як стента для транспапіллярного протезування у 134 хворих застосовувалися різної форми, діаметру і конфігурації фірмові пластикові дренажні трубки, а у 61 - нітінолових сітчасті самораскривающіеся стенти (покриті або непокриті).
Всі без винятку ендопротези підбиралися індивідуально, з урахуванням характеру захворювання та результатів ретроградної холангиографии.
У 170 хворих використовувався одиночний транспапіллярний пластиковий стент, а в 13% випадках (25 пацієнтів) в жовчні протоки встановлено 2 і більше ендопротеза одномоментно.
У 95% випадків в найближчому післяопераційному періоді відзначені поліпшення загального стану, зникнення диспептичних явищ, нормалізація біохімічних показників крові.
У 5 хворих на 2-6 день відбулася міграція стента в просвіт кишки, яка вимагала повторного ендопротезування. Дані ускладнення, на наш погляд було пов'язано з неправильним вибором конфігурації і діаметра протеза. У 12 пацієнтів в першу добу спостерігалися болі в правому підребер'ї, які пройшли під впливом консервативної терапії.
У 3 хворих у віддалені терміни після протезування відзначена міграція стента в просвіт гепатікохоледоха, в зв'язку з чим вони ендоскопічно були видалені.
У 14 хворих через 6-8 місяців після установки стента при ендоскопічному огляді було виявлено порушення його прохідності, відновленої за допомогою механічного очищення каналу дренажної трубки. Після цієї процедури ендопротези функціонували ще 1-2,5 місяців. Терміни нормального функціонування пластикового стента до його заміни на новий склали в середньому 6 1 місяців з моменту установки, а двоетапне ендоскопічне втручання (I етап - назобіліарное дренування; II етап - ендопротезування) дозволило збільшити термін роботи ендопротеза на 25-30%%.
У 61 хворого як ендопротеза були використані металеві самораскривающіеся нітінолових стенти з діаметром розкриття 8-10 мл. Методика і техніка їх установки є більш складним ендоскопічним втручанням, в порівнянні з ендопротезування пластиковими стентами. Відразу після установки нітінолових стентів були їх конусоподібні деформації в області звуження. При динамічному рентгенологічному контролі через 16-72 годин було відзначено повне розкриття ендопротезів, при цьому на оглядовому знімку черевної порожнини у поза і внутрішньопечінкових протоках був повітря.
На відміну від ендопротезування пластиковими стентами нітінолових конструкції мають більш швидким дренирующим ефектом жовчних проток.
Важких ускладнень, пов'язаних з ендопротезування не мали.
В одному випадку у хворого на рак гепатікохоледоха виник рецидив жовтяниці викликаний проростанням осередків протеза пухлиною, що зажадало установки пластикового стента за типом «стент-в-стент», і також в одному випадку сталася інтрахоледохіальная міграція без порушення желчеоттока.
Таким чином, стентування жовчних проток при механічній жовтяниці пухлинного генезу є ефективним і малотравматичним методом відновлення желчеоттока, що дозволяє в оптимально короткі терміни добитися поліпшення загального стану хворого, швидкої регресії симптомів холестазу і нормалізації біохімічних показників крові.