Після катетеризації великого сосочка дванадцятипалої кишки і виявлення стриктури при контрастировании по катетеру просувають провідник, намагаючись провести його через ділянку звуження протоки. З першої спроби це вдається у 60-70% хворих. За допомогою внутрішнього (направляючого) і зовнішнього (що просуває) зондів ендопротез вводять в ділянку звуження. Ефективною декомпресії вдається досягти при діаметрі ендопротеза 3,3 мм (10 F), при цьому використовують ендоскоп з шириною каналу 4,2 мм. Ендопротез забезпечений зубцями, що перешкоджають його просуванню по протоку вгору або вниз, в дванадцятипалу кишку. Можливе використання двох ендопротезів, наприклад для правого і лівого печінкових проток при стриктуре в області воріт печінки. У досвідченого фахівця ендопротезування проходить успішно в 85-90% випадків.
До ранніх ускладнень відносяться холангіт, панкреатит, а також кровотеча при виконанні папиллосфинктеротомии.
Ускладнення віддаленого періоду включають холангіт і рецидив жовтяниці в результаті порушення прохідності ендопротеза. Його легко замінити при ендоскопії. Впровадження металевого сітчастого ендопротеза, який розправляється до ширини більше 1 см після установки в стислому вигляді, дозволить зменшити частоту цього ускладнення.
Результати ендопротезування і показання до нього
Ендоскопічна установка пластмасових ендопротезів успішно призводить до декомпресії жовчних проток і полегшує симптоми у 70-80% хворих. Ускладнення зустрічаються рідше, ніж при черезшкірної установці ендопротеза; у хворих на рак великого сосочка дванадцятипалої кишки метод менш травматичний і летальність нижче, ніж при накладенні обхідного анастомозу. Закупорка поліетиленових ендопротезів протягом 3-6 міс відбувається у 25-30% хворих. При цьому профілактичне введення антибіотиків і урсодезоксихолевої кислоти не знижує частоту цього ускладнення. Прохідність металевих сітчастих розправляються ендопротезів зберігається значно довше, однак вартість їх вище, ніж пластмасових. На підставі наявного досвіду рекомендується спочатку встановити пластмасовий ендопротез, а при його закупорці у хворих з повільним розвитком захворювання і очікуваної більшою тривалістю життя замінити на металевий.
Неоперабельним хворим з обструкцією жовчних шляхів пухлиною при раку підшлункової залози, раку великого сосочка дванадцятипалої кишки або при пухлини, розташованої в воротах печінки, проведено симптоматичне лікування. При обструкції жовчних шляхів пухлиною в воротах печінки в якості паліативного втручання успішно застосовують дренування однієї частки печінки. Необхідність у другому ендопротезів виникає тільки при збереженні ознак холестазу або інфекції в недренованому частці печінки.
Ендопротезування поряд з балонної дилатацією застосовують також при доброякісних стриктурах жовчних шляхів внаслідок ПСХ або після холецистектомії, проте оптимальним способом лікування постхолецистектомічний стриктур залишається хірургічний.
При неможливості ендоскопічного видалення каменів загального жовчного протоку і наявності протипоказань до хірургічного втручання в загальний жовчний протік може бути введений ендопротез.
Зовнішні нориці жовчних шляхів. Після операції на жовчних шляхах можливо підтікання жовчі з кукси або пошкодженого загального жовчної протоки. У цих випадках установка ендопротеза дозволяє усунути підтікання жовчі і попередити формування свища і необхідність повторної операції. Ендопротез видаляють через кілька тижнів.
балонна дилатація
Баллонную дилатацію застосовують при доброякісних стриктурах, що утворилися внаслідок травми або ПСХ. Її виконують після ендоскопічної холангиографии. Дилатація може бути також підготовчої мірою перед встановленням ендопротеза.
пероральна холангіоскопія
Для огляду просвіту загального жовчної протоки використовується «дочірній» ендоскоп, який проводять через канал «батьківського» дуоденоскопа. Незважаючи на свою інформативність, метод має ряд недоліків, до яких відносяться крихкість тонкого «дочірнього» ендоскопа, висока вартість обладнання і необхідність в одночасній роботі двох ендоскопістів.
Черезшкірна чреспечёночная холангиография
Контрастну речовину вводять черезшкірно у внутрішньопечінковий жовчний протік. Дослідження проводять під місцевою анестезією в рентгенологічному відділенні, як премедикації внутрішньовенно вводять діазепам. За 30 хв - 1 год до холангиографии вводять антибіотики. Завдяки своїй гнучкості тонка голка «Chiba» №22 (зовнішній діаметр 0,7 мм), перебуваючи в місці проколу, не перешкоджає нормальному диханню хворого.
Голку вводять в сьомому, восьмому чи дев'ятому міжребер'ї по правій среднеподмишечной лінії в точці максимальної тупості перкуторного звуку. Завдання полегшує ультразвуковий контроль. Голку просувають паралельно поверхні столу у напрямку до хребта, не доходячи до нього приблизно 2,5 см. Вона проходить через середину відстані між куполом діафрагми і заповненої газом цибулиною дванадцятипалої кишки. Витягаючи голку, поступово вводять контрастну речовину. Жовчні протоки виявляються як система заповнених контрастною речовиною розгалужених трубок. Визначаються воротная і печінкові вени з напрямком кровотоку до периферії і швидким зникненням контрастної речовини. Можуть бути заповнені лімфатичні судини, з яких контрастна речовина виводиться протягом 5-10 хв. За час дослідження допускається до 6 «проходів» голки.
При обстеженні хворого з обструкцією і дилатацією жовчних шляхів після успішного введення контрастної речовини може знадобитися нахил столу для кращого заповнення загальної жовчної протоки. При порушенні сполучення між правим і лівим печінковими протоками у хворих з обструкцією в області воріт печінки необхідно роздільне проведення холангиографии обох проток. У зв'язку з порівняльної безпекою дослідження необхідність в хірургічному втручанні безпосередньо після дослідження не виникає. При виявленні розширених жовчних проток необхідні їх катетеризація і установка внутрішнього або зовнішнього біліарного дренажу. Проводять посів взятої при пункції жовчі. Після дослідження хворий потребує спостереження.
Метод технічно простий, його успішне проведення можливе в 100% випадків у хворих з розширеними звнутрішньопечінковий жовчними протоками і в 90% випадків при їх нормальному діаметрі (наприклад, у хворих з ПСХ або в окремих випадках холедохолитиаза). Однак і у таких хворих висококваліфікований фахівець може досягти успіху в 95% випадків.
ускладнення
Ускладнення виникають менш ніж у 5% хворих з холангітом або безсимптомною бактеріобіліей і включають в себе кровотеча, жовчний перитоніт і септицемию, викликану, як правило, грамнегативними бактеріями.
Клінічні показання до черезшкірної чреспечёночной холангиографии
У більшості випадків ЧЧХГ розглядається як запасний варіант дослідження жовчних шляхів, який використовується тільки у випадку невдалої ЕРХПГ. Вибір методу в даному випадку визначається не стільки меншою частотою ускладнень, скільки широкими терапевтичними можливостями ЕРХПГ в поєднанні з невисоким ризиком ендоскопічного втручання. Ендоскопічний метод дозволяє провести папиллосфинктеротомия при жовчнокам'яній хворобі і встановити ендопротез, не піддаючи хворого значному ризику. У тих випадках, коли ендоскопічний метод дослідження жовчних шляхів утруднений або неможливий (у хворих з біліодігестівногоанастомозу, після резекції шлунка по Більрот II), на перший план виходить ЧЧХГ. Вона також застосовується у хворих з холангіокарціноми області воріт печінки для оцінки стану жовчних проток правої і лівої часток. Матеріал для цитологічного дослідження і біліарної біопсії можна отримати черезшкірно так само, як і ендоскопічним шляхом.
(495) 50-253-50 - інформація по захворюваннях печінки і жовчних шляхів