У шийці проходить розмежування багатошарового пло-ського епітелію піхви і циклічного епітелію (ендометрія) порожнини матки. Саме в області цієї межі і відбувається пато-логічна трансформація епітеліальних клітин, сприяю-щая розвитку фонових і передракових станів і подальшого злоякісного росту.
Оскільки за даними ВООЗ щорічно у світі діагностується 500 000 захворювань на рак шийки матки, ключове положення займають 3 основні напрямки:
1) патогенетичне обгрунтування методів профілактики та ранньої діагностики
2) удосконалення методів лікування дисплазії і преинвазивного раку для попередження інвазивного раку
3) підвищення ефективності лікування інвазивного раку
Патологічні процеси шийки матки діляться на:
1) гіперпластичні, пов'язані з гормональними порушеннями (ендоцервікоз, поліп, папілома, лейкоплакія, ендометріоз)
2) запального характеру (справжні ерозії, гострий і хронічний цервіцит різної етіології)
3) посттравматичні (розрив, ектропіон, рубцеві зміни, шеечно-вагінальний свищ)
б) передракові - дисплазія шийки матки - морфологічний термін, який характеризує інтенсивну проліферацію атипових клітин з порушенням нормального розташування шарів шийки матки; основу дисплазії складають процеси проліферації і структурної перебудови базальних і парабазальних клітин плоского багатошарового епітелію шийки матки, але без залучення в процес поверхневого шару і строми. Дисплазія розвивається на тлі незрілої метаплазії багатошарового плоского епітелію, буває:
1) легка дисплазія - обмеження процесу в межах базального і парабазальних шарів
2) помірна дисплазія - поширення процесу на половину, 2/3 товщини епітеліального пласта
3) важка дисплазія - поразка всього епітеліального пласта.
Дисплазія епітелію спостерігається як в незміненій слизовій оболонці, так і в ділянках шийки матки, уражених ендоцервікоз, поліпами в фазі їх епідермізаціі.
Клас-сіфікація патології шийки матки Я.В.Б про хм а н а:
I. Запальні захворювання шийки матки (справжня ерозія, цервіцит, ендоцервіцит, гострі і хронічні септичній і спе-цифические етіології)
II. фонові процеси
1. Псевдоерозія (різні варіанти з травматичними ушкодженнями - ерозірованний ектропін і деформація шийки матки).
5. Плоскі кондиломи
III.Предраковий процес - дисплазії (слабка, помірна, тя-бажаючи).
IV.Преінвазівний рак (інтраепітеліальний рак).
V. Мікроінвазивний рак.
VI.Інвазівний рак (плоскоклітинний зроговілий і незроговілий, аденокарцинома, диморфний железисто-плоскоклітинний, низькодиференційований).
Характеристика фонових захворювань матки:
а) лейкоплакія - зазвичай розвивається в процесі якихось стадій псевдоерозії, при цьому можуть спостерігатися різні аномальні явища: надмірне зроговіння епітелію шийки матки (гіперкератоз), неповне зроговіння з наявністю ядер і відсутністю кератогіалінового шару в клітинах че-шуйчатого епітелію (паракератоз ), занурення ороговевающих епітеліальних острівців в підлягає тканину між сполучнотканинними сосочками (акантоз).
Морфологічно (гістологічно) виділяють лейкоплакию:
1) просту - з відсутністю вираженої проліферації клітин базального шару епітелію або, при її наявності, відсутністю атипии
2) з атипией - при виражених проліферативних процесах з явищами атипії клітин, вважається передракових станом. При цьому навчаючи-стки лейкоплакии підносяться над поверхнею слизової з сосочковими утвореннями.
б) еритроплакія - червоні ділянки слизової шийки матки з різко стоншеним епітеліальних покровом за рахунок атрофії; вони мають неправильну форму, легко кровоточать при доторканні. Гістологічно визначається витончення епітеліального покриву з явищами дискератоза, в стоншеному епітеліальних шарі появ-ляють парабазальні ібазальні клітини з явищами діскаріоза, в стромі визначається виражена судинна і лімфоїдна мережу, гістіоцитарна інфільтрація.
в) поліпи шийки матки - розростання на шийці матки (ча-ще в стінках цервікального каналу) у вигляді ніжки з з'єднувач-нотканним остовом (стрижнем), покритим багатошаровим пло-ким або циліндричним епітелієм з залозистими структурами в товщі. Розрізняють прості (що сформувалися залізисті або залізисто-фіброзні освіти без проліферативних зраді-ний) і аденоматозні (освіти з проліферативної актівнос-ма залізистих структур з перебудовними процесами осередкового або дифузного характеру) поліпи. Якщо поверхню поліпа по-крита багатошаровим плоским епітелієм, то вона має гладкий вигляд з відкритими протоками залоз і древовідноветвящіміся сосу-дами. При перекритті циліндричним епітелієм характерна сосочковая поверхню, подібна до ектопією.
Гістологічно поліпи поділяються на такі види. залізисті, залозисто-фіброзні, чисто фіброзні, ангіоматозние і епідермізірующіеся. Ні-рідко в поліпах знаходять запальні зміни, проявляющі-еся інфільтратами з різних форм лейкоцитів і плазматіч-ських клітин. При порушенні кровообігу в поліпах розвиваю-ються набряки, плоскоклеточная метаплазия, крововиливи і вогнища некрозу. Нерідко вони поєднуються з різними формами патолого-гии шийки матки (лейкоплакія, псевдоерозія) і захворюваннями інших генітальних органів (аднексити, кольпіти, поліпи ендо- метрія і ін.).
Поліпи з проліферативними процесами вважають-ся прогресивними, особливо при появі резервно клітинної гіперактивності.
При явищах проліферації відмічається прогресування і зростання поліпа, при епідермізаціі - перекриття залізистих структур багатошаровим плоским епітелієм і зупинка зростання (регрессірова-ня). Поліпи з дисплазією відносяться до передракових станів.
г) плоскі кондиломи шийки матки - аномальні разрас-вання багатошарового плоского епітелію за типом акантоза (занурюючи-ня ороговевающих епітеліальних острівців в підлягає тканину між сполучнотканинними сосочками) з видовженими сосочками. Найчастіше це різновид вірусних уражень статевих пу-тей поряд з загостреними (екзофітні) і інвертованими (ендофітними) кондиломами. Гістологічно характеризуються плоскоклітинної метаплазією з наявністю спеці-фических клітин-койлоцітов з різними варіантами змін ядер (збільшення, зменшення) в середніх і поверхневих відділах епітелію. Типовим в діагностиці плоских кондилом папілловірусной етіології (HPV-2) є виявлення койлоцітов - специфічні-чеських епітеліальних клітин з різним ступенем пошкодження ядер і перенуклеарной вакуолізацією або відтискуванням плазми клітин до периферії (оболонці клітини).
Передракові стани шийки матки (дисплазії) - ви-вираз проліферація атипові епітелію шийки матки з на-рушення його "шаруватості" без залучення в про-процес строми і поверхневого епітелію. Дисплазія характеризується порушенням структури клітин: поліморфізмом (особливо ядер-ним); зміною ядерно-цитоплазматичного стану в сторо-ну збільшення першого; вакуолізацією і митозами (правильними і патологічними). Вони спочатку відзначаються в базальному шарі, за-тим піднімаються вище, але завжди при дисплазії зберігається трохи-зміненим або малозмінених шар поверхневих клітин.
Ділянки дисплазії можуть виявлятися на лейкоплакии, псев-доерозіі, поліпах і т.д.
Клініка при фонових і передракових захворюваннях шийки матки:
1) специфічні скарги відсутні, процеси, як правило, протікають безсимптомно
2) можуть відзначатися скарги, властиві супутнім за-болевания (запальним, ендокринних).
Діагностика - провідну роль відіграють:
1) дані огляду в дзеркалах - звертається увага на поверхню шийки матки, її колір і рельєф, форму зовнішнього зе-ва, характер секрету цервікального каналу та піхви. Легко визначаються поліпи, гострі і плоскі кондиломи, ерозірованний ектропіон з ушкодженнями і деформацією шейкл матки. Характерний вид мають ділянки лейкоплакії (білясті плями) і ерітроплакіі (яскраво-червоні плями з нечіткими контурами)
2) бактеріоскопічні і бакте-ріологіческіе дослідження по виявленню різних специфиче-ських і неспецифічних збудників (паличкова флора, коки, трихомонади, гарднерели, хламідії), а також спеціальні виру-сологіческіе дослідження по виявленню вірусу герпесу (HPV-1) і папілловіруса (HPV -2).
3) гормональні дослідження - визначаються гормони в сироватці крові і їх екскреція з сечею
5) цитологічне дослідження - мазки беруться до вагінального дослідження з ектоцервікса і гирла цервікального каналу, а при візуальної патології - прицільно.
6) діагностичне вишкрібання і гістологічне дослідження біоптату шийки матки - береться при-цільно з видаленням ураженої ділянки в межах здорових тканин скальпелем, за допомогою електроконізатора або конусовід-ної ампутації шийки матки
Лікування патологічних (фонових і передракових) скла-яний шийки матки передбачає:
1) усунення патологічного процесу
При неускладнених варіантах лейкоплакии і ерітроплакіі у молодих жінок проводиться консервативне лікування з контролем його ефективності в динаміці, при поліпах і кондиломах шийки матки показано їх видалення хірургічн-ським шляхом.
Вибір тактики лікування при дисплазії шийки матки залежить від ступеня розвитку процесу, наявності інших змін і возрас-та жінки. Безальтернативне рішення про ра-дікальном втручанні допускається в літньому віці, а також при поєднанні патології з іншими захворюваннями геніталій (міо-ма матки, аденоміоз і т.д.). Воно також показано при виявленні ділянок дисплазії з лейкоплакіями, еритроплакія і при реці-дівірующіх поліпах.
2) збереження специфічних функцій (менструальної, сексу-альної, генеративної), особливо у молодих жінок;
3) профілактику рецидивів.
Після постановки діагнозу і вибору тактики в кожному випадку лікування фонових і передракових станів шийки матки проводить-ся поетапно:
1 етап - лікування захворювань і корекція порушень організму, які могли викликати і під-витримують існування патології шийки матки (запальних-ні процеси, гормональні та імунні відхилення) - призначаються АБ, протизапальні, иммунокорригирующие кошти (левамізол, метилурацил, Т-активін, тимоген ), гормональні препарати, фізіотерапія (ультразвук, магнітні впливу та ін.)
2 етап - корекція порушень біоценозу (екосреди) піхви як мала місце ра-неї, так і обумовленої антибактеріальною терапією воспали-них процесів - еубіотики, що містять жи-ші культури мікроорганізмів з флори людини - біфідумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, ацілакт, біфікол та ін .
3 етап - хірургічні втручання - влас-но хірургічне, діатермохирургичеськой методи, кріодеструкція, лазерна деструкція і їх поєднання
4 етап - післяопераційне ведення і не-обходимо додаткова коригуюча терапія наявних порушень - обробка піхви і шийки матки розчинами фурациліну або калію перманганату, мазей з антисептиками або антибіотиками
5 етап - диспансеризація, направ-лена на профілактику рецидивів і подальше підтримання нормального гомеостазу - оцінка загального стану, їм-мунного гомеостазу, менструальної функції і при необхідності корекція порушень