Функціональна вісцеральна патологія (етіопатогенетичне становлення).
У складній ієрархії вертикально організованої регулюючої системи кожному «поверху» належить важливе місце. Однак саме ЦНС підпорядкувала собі інші ланки, очоливши весь апарат регулювання. Її вплив на внутрішні органи, в тому числі на серце і судини, опосередковується двома шляхами (рис. 1).
Функціональна вісцеральна патологія (етіопатогенетичне становлення).
Перший шлях - трансгіпофізарно спочатку через вивільняють (реалізують) фактори гіпоталамуса, потім гормони тропів гіпофіза і, нарешті, відповідні гормони периферичних ендокринних залоз. Другий шлях - парагіпофізарно: по каналах нервово-вегетативних зв'язків центру з периферією.
Про це писав і Г.Бергман (1936), самий видатний представник функціонального напряму в медицині 30-х років: «... функціональний розлад охоплює гуморальное і невральної разом», але «невральної клінічно є більш зримим».
Становлення вісцеральних функціональних розладів в більшості своїй обумовлюється дефектом нервово-вегетативного шляху регулювання і топографічно асоціюється з дисфункцією надсегментарних (підкоркових коркових) вегетативних утворень.
Як підкреслюють А. М. Вейна і співавт. (1981), «особливістю сучасного етапу є підхід до вегетативно-вісцеральним порушень як до психовегетативним. Йдеться про сочетанності емоційних і вегетативних розладів, що виникають або одночасно, або в певній послідовності »(розрядка наша - А.М.).
Відповідно, формування функціональної вісцеральної патології можна виразити таким побудовою: психогенні (емоційні) порушення - "вегетативна дисфункція -> соматичні розлади. Таким чином, функціональні захворювання внутрішніх органів взагалі і серця зокрема є наслідком і складовою частиною неврозу, тобто являють собою його «соматичний відгук».
Згідно з уявленнями І. П. Павлова, невроз або зрив вищої нервової діяльності розвивається в результаті зіткнення ( «помилки») і перенапруження коркових процесів збудження і гальмування. Таке тлумачення неврозу стало хрестоматійним, хоча за визнанням самого І. П. Павлова мало суттєву прогалину. Якщо все шляху процесу збудження як однієї з «борються» сторін були з точністю простежити, залишилося незрозумілим, як виникає і що собою являє гальмування.
І продовжив: «Це прокляте питання - ставлення між збудженням і гальмуванням ... рішення його не спадає». Через чверть століття на нього спробував відповісти П.К.Анохин. У 1958 р вийшла в світ його монографія «Внутрішнє гальмування як проблема фізіології», яка містила ряд положень, що значно відрізняються від загальноприйнятих.
За П.К.Анохину, внутрішнє гальмування ніколи не виступає в ролі самостійного нервового процесу, а виникає тільки в результаті зіткнення двох систем збуджень і є засобом, за допомогою якого більш сильне (домінантне) збудження пригнічує слабше, усуваючи, таким чином, « непотрібну або шкідливу на даний момент діяльність ».
Таким чином, класичною формулою «боротьби збудження і гальмування» як основних коркових процесів, «що володіють власною індивідуальністю і в якійсь мірі незалежністю протікання», він протиставив іншу - «боротьби двох систем збуджень» за допомогою «універсального зброї - гальмування».
«Порушення, - пише П. К. Анохін, - ніколи не може боротися з гальмуванням, бо останнє є результат порушення і зараз же зникає, як тільки зникло породило його збудження».
Концепція П.К.Анохіна підкуповує «відчутність», життєвістю, близькістю до клінічної реальності. Вона переводить питання про внутрішньому гальмуванні з числа теоретичних, що стосуються тільки фізіологічних лабораторій, в практичну площину.
Справді, якщо вдуматися, зіткнення різноспрямованих збуджень (спонукань) і безконфліктне витормажіваніе одного з них інший, більш сильною системою мотивацій є універсальною закономірністю нашому повсякденному житті. Тільки завдяки цьому стають можливими впорядковане поведінка людини і цілеспрямовані дії, що відповідають «актуальності моменту».
Як не погодитися з А.А.Ухтомским, який стверджував, що «взагалі важко уявити бездомінантное стан центральної нервової системи, оскільки в кожен певний момент організм здійснює будь-яку діяльність». Перенапруження вищої нервової діяльності, як вважає П. К. Анохін, відбувається тоді, коли конкуруючі збудження в силу якихось причин не можуть витормозіть один одного і, поперемінно здобуваючи «перемоги», взаємно потенціюється і стабілізуються на новому, більш високому енергетичному рівні збудливості . Виникає конфліктна ситуація, яка зберігається протягом тривалого часу - стан «вибуховості» або готовності до емоційного зриву.
Хоча И.П.Павлов ніколи не розглядав генез гальмування, як і неврозу, з позицій «боротьби» двох порушень, він був близький до цього, коли говорив: «Мене займає сильний дратівливий процес, а обставини настійно вимагають загальмувати його. Тоді мені стає важко ... ».
Особистісні конфлікти, що ведуть до неврозу, найчастіше розвиваються саме за цим типом: в тій чи іншій життєвій колізії якесь спонукання людини вступає в протиріччя з іншою системою збуджень, тобто з тими самими «обставинами», які чомусь не допускають його реалізації.
Не випадково і визначення неврозу придбали етіопатогенетичну і клінічну забарвлення. Наведемо одне з них (Райський В.А. 1982) у кілька відредагованому вигляді. Невроз - це психогенне (частіше конфліктного характеру) функціональне нервово-психічне порушення, яке виникає під впливом психотравмуючих подразників і проявляється патологією в сфері емоцій при відсутності психотичних розладів, тобто зберігається критичне ставлення до хвороби і не втрачається здатність керувати своєю поведінкою.
Розрізняють три клінічні форми неврозів: неврастенія, істерія і невроз нав'язливих станів. 90% всіх випадків неврозів припадає на неврастенію (Вотчал Б.Є. 1965; Свядощ А.М. 1982), яка як раз і служить патогенетичною основою НЦА. Неврастенію як самостійну нозологічну одиницю виділив W.Beard в 1880 р
Її головною відмітною особливістю вважається «дратівлива слабкість» - легка збудливість і швидка виснаженість хворих. В.Н.Мясищев Розкриває сутність захворювання наступним чином: «При неврастенії джерелом хвороби є те, що особистість не вміє впоратися зі стоячою перед нею завданням навіть при самому активному прагненні її дозволити.
Суперечність полягає в відносному невідповідність між можливостями або засобами особистості і вимогами дійсності. Не вміючи знайти правильного рішення при максимальних зусиллях, людина перестає справлятися з роботою, розвивається хворобливий стан ».
Не можна не помітити, що і в цьому визначенні чітко проглядається та сама «боротьба» двох систем збуджень: «активне прагнення вирішити завдання», з одного боку, і «вимоги дійсності», з іншого. А.Пеунеску-Подяну, відхиляючись від сухих формулювань, називає неврастенію «хворобою змученого, виснаженого мозку», кваліфікує її як «невроз людей напружених, переповнених заворушеннями і тривогою, завіяну браком часу», тобто «Невроз вичавленого часу».
У цьому він бачить її корінна відмінність від істерії - «неврозу людей благополучних, які можуть втрачати час і не залучені до боротьби з життям», тобто «Неврозу вільного, порожнього часу» 2. Причиною неврастенії взагалі і НЦА зокрема служать психоемоційні подразники (психогении), що викликають негативні емоції.
Вони характеризуються такими полярними станами, як задоволення або огиду, страх або спокій, гнів чи радість, збудження або розрядка, прийняття чи неприйняття ситуації в цілому. Отже, емоційний подразник своїм вістрям спрямований до свідомості. Він вимагає осмислення і адекватної реакції у відповідь, а тому «емоція є невід'ємною частиною розуміння».
Багато сенсу містить фраза Дж. Хессета: «Емоції надають смак життя і служать джерелом всіх життєвих драм». Шкала психогений, що призводять до неврозу, обширна і нерівнозначна в ціннісному відношенні: від перенапруги внаслідок наполегливої інтелектуальної діяльності, які спонукають високими помислами, до так званих примітивних емоцій.
До них відносять побутові, сімейні та інші негаразди, любовні негаразди, різного роду фрустрації (незадоволеності), наприклад сексуальні. Велике значення мають і тліючі в глибині свідомості «глухі конфлікти», викликані зіткненням між потребами і можливостями, бажанням і пристойністю, спонуканнями і правилами гуртожитку і т.д. словом все те, що І. П. Павлов влучно назвав «обманами життя».
Особливо патогенні ситуації, які характеризуються відносною нерозв'язністю, що ставлять людину перед необхідністю прийняття альтернативного рішення: «або-або». З позицій фізіології мова йде про «помилку» двох висококонкурентних збуджень, коли посилення одного (гальмуючого порушення) індукує інше (гальмування збудження) - боротьба доводів і контрдоводів.
Безуспішно намагаючись витормозіть один одного, вони стабілізуються, підтримуючи високу ступінь психоемоційного напруження. Не можна не погодитися з Р.Дюбо в тому, що «необхідність робити вибір - можливо найхарактерніша риса свідомої людського життя. В цьому її найбільше перевагу, але і найтяжчий тягар ».
Джерелом психогений можуть стати не тільки зовнішні (екстероцептивні), але і внутрішні (интероцептивні) подразники. Йдеться про вторинних психоемоційних порушеннях, пов'язаних з особливостями сприйняття, переживання і самооцінки органічної патології, тобто про так званому Соматогенная неврозі.
Зрозуміло, що людини не може не пригнічувати погіршення якості життя, обумовлене яким-небудь захворюванням, будь то перенесений інфаркт міокарда, повторювані напади бронхоспазму, шкірні хвороби, неполадки з боку шлунково-кишкового тракту і т.д.
Аж ніяк не карикатурно звучить чиєсь вираз, що «пряма кишка визначає душевний стан людини». Це не залишив без уваги навіть видатний французький мислитель Франсуа Вольтер (1694-1778). З властивим йому блиском він писав: «Наскільки облагодіяні природою ті люди, які щоденно спорожняти свій кишечник з такою ж легкістю, як і відхаркувальний вранці мокротиння.
«Ні» в їхніх вустах звучить куди привітніше і попереджувальні, ніж «так» - в устах людини, яка страждає запорами ». Доречно згадати описаний Гіппократом «гемороїдальних характер» і розхожий літературний типаж «жовчного людини». Не випадково термін «іпохондрія», яким позначають хворобливу фіксацію на своє здоров'я, стався від латинського слова «hypochondricus» - підребер'ї.
Як писав Б.Е.Вотчал, кожна людина, постійно страждає від своєї хвороби, «мимоволі набуває невротичні риси». У свою чергу соматогенно обумовлені психоемоційні розлади бумерангом позначаються на вісцеральних симптомах, посилюючи старі або породжуючи нові.
Створюється «порочне коло» або відомий образ «змії, що кусає себе за хвіст». Формування емоцій пов'язують з діяльністю лімбічної системи мозку (лимбико-ретикулярного комплексу), яка включає велику групу підкіркових утворень, зосереджених навколо мозкового стовбура (Вейн А.М. і співавт. 1981; Мегун Г. 1960; Линдсли Д. 1960; Cellhorn Е. 1961).
З одного боку, лімбічна система має нейрональні зв'язку з «нової» корою, зокрема «орбітальної корою», і бере активну участь в організації поведінкових і інших свідомих актів. Це добре ілюструють слова І. П. Павлова: «Головний імпульс до діяльності кори йде з підкірки. Якщо виключити ці емоції, кора позбавляється головного джерела сили ».
З функцією лімбічної системи пов'язують і уявлення І. П. Павлова про «світле плямі свідомості». Пояснюючи це, П.В.Симонов пише: «Світлою плямою свідомості», як променем прожектора, «висвічуються» саме ті явища в навколишньому світі, які в даний момент представляють найбільше значення для організму ». З іншого боку, в лімбічної системі, головним чином в гіпоталамусі, зосереджені вищі вегетативні центри.
Отже, вона тісно пов'язана з внутрішніми органами і наділена функціями регулювання та контролю за їх діяльністю. Таким чином, якщо скористатися термінологією A.Clod (1960), лімбічна система являє собою «сомато-психічний перехрестя».
Її функціональне своєрідність підкреслюють і інші назви: «емоційний мозок (Konorsky М. 1954),« нейровегетативний мозок »(Fulton 1943),« вісцеральний мозок »(McLean, 1949). Схематично становлення емоціогенних (психогенних) вісцеральних розладів відображено на рис. 2. У будь-емоційної реакції можна виділити два паралельних ефекту.
Функціональна вісцеральна патологія (етіопатогенетичне становлення).
Перший ефект - висхідний, або корковий, контрольований свідомістю. Він визначає чуттєву забарвлення подразника і адекватність психічної і поведінкової реакції на нього, включаючи міміку, жест, слово.
Він може бути пригнічений зусиллям волі (зовнішній спокій) і штучно відтворений (акторська майстерність). Другий ефект - спадний, або нейрогуморальний, що вислизає від коркового контролю. Йому належить функція вегетативного забезпечення цілісного поведінки.
З цього приводу П.К.Анохин писав: «Людина, що підпорядкував кортикальному контролю всі види зовнішнього вираження свого емоційного стану, ... з фатальною неминучістю« блідне »і« червоніє »за рахунок своїх вісцеральних органів, а також проробляє« мімічну реакцію »за рахунок гладкої мускулатури своїх нутрощів »
Отже, в клінічному розумінні емоція є психовегетативні реакція організму, де вегетативна нервова система виступає в ролі посередника між корою великих півкуль і вісцеральними органами (Тополянский В.Д. Струківська М.В. 1986). Мовою метафор, до яких вдається Е.К.Краснушкін, один з найвідоміших психіатрів минулого, «вегетативна нервова система є« рупором емоцій », а« внутрішня мова »емоцій - це функція органів».
Така в конспективному викладі фізіологія емоцій, яка за обставин, розглянутих вище, переростає в їх патологію. Вона маніфестує за тими ж двома напрямками: висхідному (психоневроз) і низхідному (вегетативна дистонія). Для розуміння психогенезу неврозу важливо мати на увазі, що патогенність психотравмирующего визначається не «фізичною силою» подразника, а його високою індивідуальною значущістю, тобто гострота для даного індивідуума.
Індиферентний або малозначне для одного, якісно той же подразник є високоактуальним для іншого. Причому головне значення мають не стільки гострі важкі потрясіння, разом старять людину на кілька років, скільки тривала психічна напруга, обретающее риси хронічного емоційного стресу з формуванням застійно-домінантного вогнища збудження, що витісняє всі інші - idea fix.
Одночасно «у випадках тривалих і повторних виходів емоційних збуджень на вегетативні органи створюються всі умови для виникнення так званих вегетативних неврозів» або інакше - дісрегуляторних висцеропатий. В їх становленні особливо велика роль невідреагованих емоцій. Як підкреслював П.К.Анохин, «при придушенні коркового компонента емоції реакція організму не перестає бути цілісною, але вся сила центральних збуджень прямує по цілком певним відцентровим вегетативним шляхам» (рис. 3).
Більш того, «збудження з підкресленою інтенсивністю спрямовуються до внутрішніх органів через центри емоційного розряду» (розрядка наша - А.М.). Той же сенс поміщений в афоризмі H.Mandsley: «печаль, яка не виливається в сльозах, змушує плакати інші органи».
Функціональна вісцеральна патологія (етіопатогенетичне становлення).
Таким чином, вегетативні порушення при неврозі облігатні (Вейн А.М. і співавт. 1981; Свядощ А.М. 1982), але форма їх клінічного вираження різна. У одних вони обмежуються периферійними (неспецифічними) стигми, у інших формуються ті чи інші вісцеро-органні, в тому числі кардіальні синдроми. Це предмет окремої розмови (див. Гл. 5).
Закінчимо ще однією цитатою з П.Канохіна (стр.420): «Який саме еффекторний шлях виявиться превалюючим для виходу на периферію емоційних збуджень, залежить від особливостей емоції, нервової конституції даної людини і від всієї історії його життя. В результаті цих визначальних чинників ми будемо мати в кожному окремому випадку різного роду вісцеральні невротичні розлади.
Вони можуть стосуватися гладких м'язів (пілороспазм, кардіоспазм, спастичний запор), мати переважне вираження на судинах (гіпертензивні стани), мати вихід до серця і т.д. ». Як показує клінічна практика, саме серце є головною вісцеральної мішенню психоемоційних розладів і сполученої вегетативної дистонії.