Гемофілія А і В належать до Х-зчепленим рецесивним захворюванням і характеризуються, тим що:
1) Хворіють переважно чоловіки.
2) При рецесивним типі успадкування все сини хворого здорові. У дочок захворювання не проявляється (гетерозиготное носійство), однак ризик захворювання їх синів складає 50%.
Гемофілія A (дефіцит фактора VIII) - X-зчеплене рецесивне захворювання; зустрічається у 1 з 5000-10 000 хлопчиків.
Синоніми: дефіцит фактора VIII; класси-чна гемофілія.
Диференціальний діагноз: гемофілія В; хвороба Віллебранда.
1) Тяжкість хвороби залежить від вираженості дефіциту. Як правило, гемофілія відзначається в сімейному анамнезі.
2) Лабораторні дослідження виявляють збільшення активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) на тлі нормальних протромбіновий час (ПВ), часу кровотечі та кількості тромбоцитів.
3) Діагноз грунтується на визначенні активності фактора VIII.
а) При легкої гемофілії активність фактора складає 5-30% норми.
б) При помірній гемофілії - 1-5% норми.
в) При важкій гемофілії - менше 1% норми.
б. Лікування. Необхідно якомога раніше почати заповнення дефіциту фактора VIII. Оскільки клінічна картина буває стертою, при найменшій підозрі на кровотечу починають замісну терапію.
1) Препарати, що містять фактор VIII
а) Очищені концентрати фактора VIII - найбезпечніші та поширені засоби замісної терапії. Застосування моноклональних і рекомбінантних препаратів знижує ризик передачі вірусів гепатиту та ВІЛ.
б) Свіжозаморожена плазма має низку побічних ефектів. Для заповнення дефіциту фактора VIII необхідні великі дози плазми, тому її застосовують вкрай рідко.
в) Кріопреципітат. одержуваний при повільному відтаванні свіжозамороженої плазми, містить концентрований фактор VIII; при гемофілії використовується рідко.
г) Десмопрессин підвищує активність фактора VIII (зазвичай не більше ніж в 2-3 рази від вихідного рівня) у деяких хворих на гемофілію. Спочатку проводять пробне лікування (за відсутності кровотечі). Після другої або третьої дози можливо звикання, тому препарат не застосовують при масивних кровотечах і тривалому лікуванні. Основна його перевага - відсутність ризику передачі інфекції. Доза - 0,3 мкг / кг в / в протягом 30 хв кожні 12-24 год, всього 2-3 дози. Препарат для в / в введення містить 4 мкг / млдесмопрессіна. При повторному застосуванні можлива гіпонатріємія.
2) Дози. Введення 1 од / кг концентрату фактора VIII підвищує його активність в плазмі на 2%. T1 / 2 фактора VIII становить 8-12 год. Доза залежить від тяжкості кровотечі; ефективність терапії оцінюють за максимальною і мінімальною активності фактора VIII, а також по клінічній картині. АЧТЧ нормалізується, коли активність фактора VIII перевищує 40%.
а) При масивних кровотечах активність фактора VIII відновлюють до 100% норми, так щоб її мінімальний рівень не опускався нижче 50%. Як правило, для цього достатньо дози насичення 50 од / кг; потім дозу знижують до 25 од / кг кожні 12 год. При загрозливих життю станах після дози насичення налагоджують тривалу інфузію зі швидкістю 3-4 од / кг / год; дозу коригують відповідно до активністю фактора VIII в крові.
б) При невеликих кровотечах активність фактора VIII відновлюють до 30-50% норми. Спочатку вводять 25 од / кг, а потім - по 10-15 од / кг кожні 12 год.
г) крововиливи в м'які тканини передпліччя і гомілки
i) Вводять фактор VIII протягом 7-10 діб, підтримуючи його активність на рівні 50-100%. При легкому кровотечі і вчасно розпочатої терапії курс лікування може бути коротше.
ii) Необхідний ретельний нагляд, так як крововилив може привести до здавлення м'яких тканин і подальшого некрозу. Для збереження функції кінцівки може знадобитися фасціотомія, хоча ця операція пов'язана зі значним ризиком.
iii) До кінцівки прикладають лід і піднімають її.
д) Завжди потрібно мати на увазі можливість крововиливу в заочеревинного простору і клубово-поперекову м'яз. Для підтвердження діагнозу проводять рентгенографію.
i) Вводять фактор VIII протягом 10-14 діб, підтримуючи його активність на рівні 50-100%.
ii) Ретельно спостерігають за хворим, так як продовження кровотечі може викликати важку анемію.
iii) Часто допомагає рання іммобілізація (витягування).
е) Перед хірургічним втручанням активність фактора VIII піднімають до 100% норми і підтримують її на цьому рівні протягом 10-14 діб після операції або довше, залежно від загоєння рани.
ж) Перед видаленням зубів активність фактора VIII також піднімають до 100% норми і підтримують на цьому рівні протягом 5-7 діб. Якщо втручання супроводжується значною кровотечею, назначаютамінокапроновую кислоту, що насичує доза - 200 мг / кг (максимум - 5 г) всередину, а потім по 100 мг / кг всередину кожні 6 год протягом 1 тижня (максимум - 24 г / добу). Місцеве застосовують тромбін.
з) При черепно-мозковій травмі або сильного головного болю активність фактора VIII підтримують на рівні 100% норми не менше 48 год. Обов'язковою є КТ або МРТ голови. При підтвердженому крововилив в ЦНС активність фактора VIII підтримують на рівні 100% норми не менше 2 тижнів. Іноді потрібно більше тривале лікування.
і) Невелика гематурія зникає при дотриманні постільного режиму і введення рідини. При стійкою гематурії, зумовленої травмою нирки, може знадобитися кілька доз концентрату фактора VIII. Іноді ефективний преднізон, 2 мг / кг протягом 2-3 сут.Амінокапроновая кіслотапротівопоказана через ризик обструкції сечових шляхів згустками крові.
в. ускладнення терапії
1) Антитіла - інгібітори фактора VIII - виявляють приблизно в 10-20% випадків багаторазових інфузій концентрату фактора VIII. Для зупинки кровотечі у таких хворих потрібна консультація фахівця.
а) Наявність інгібіторів підозрюють, коли активність фактора VIII залишається низькою, незважаючи на замісну терапію. Для підтвердження досліджують титри інгібіторів. Одна одиниця інгібіторів інактивує одну одиницю фактора VIII.
б) При наявності інгібіторів фактор VIII призначають тільки в разі загрожує життю кровотечі.
в) Свинячий фактор VIII ефективний, якщо немає перехресної реакції.
г) Можна використовувати концентрати інших факторів (концентрат фактора IX, антиінгібіторний комплекс), що дозволяють забезпечити згортання крові в обхід фактора VIII.
д) При загрожують життю кровотечах (крововилив в ЦНС, операції) можна спробувати пов'язати інгібітори за допомогою масивних доз фактора VIII. Дозу розраховують за формулою: рівень інгібіторів в 1 млоб'ем циркулюючої плазми2. Її підсумовують з дозою, необхідної для досягнення 50-100% активності фактора VIII в відсутність інгібіторів. Після введення цієї дози насичення проводять тривалу підтримуючу інфузію фактора VIII.
е) При легкому кровотечі рекомендується місцеве лікування (іммобілізація, лід, пов'язки).
2) Інфекції. При гемофілії підвищений ризик передачі ВІЛ і вірусу гепатиту C.
1) Антиагреганти (аспірин) протипоказані.
2) Щоб уникнути травм, не слід займатися небезпечними і контактними видами спорту.
3) Можлива пренатальна діагностика гемофілії.
2. Гемофілія B (хвороба Крістмас, дефіцит фактора IX) - X-зчеплене рецесивне захворювання. Вона зустрічається приблизно в чотири рази рідше, ніж гемофілія A.
Клінічна характеристика. Клиниче-ські прояви схожі з такими при ге-мофіліі А. При визначенні часткового тромбопласгінового часу і в АНТИКОАГУЛЯНТНА тесті відзначається пшокоагуляція; подовжується час згортання крові і час рекальцнфікаціі цитратной плазми, знижується споживання протромбіну. Дефі-цит фактора IX можна побічно встановити за допомогою корекційних проб в тестах генерації тромбопластину, освіти тромбіну іантікоагулянтном тесті (в моди-фікації Баркаган). Вірогідним вважає-ся зниження активності фактора К, визна-ленне кількісним методом (нижче 30%).
Лікування таке ж, як при гемофілії A, за деякими винятками.
а. Багато препаратів фактора IX містять різні концентрації активованих факторів згортання. Тому щоб уникнути тромбоемболічних ускладнень ці препарати не призначають у великих дозах і одночасно з ними не пріменяютамінокапроновую кислоту.
б. Дози. Введення 1 од / кг фактора IX збільшує його активність в плазмі на 1%. При невеликих кровотечах доза становить 30 од / кг, при масивних - 50 од / кг, а при загрозливих для життя - 100 од / кг. T1 / 2 фактора IX - 24 год.