ГЛАВА 4 недоношені діти
Недоношеними вважають дітей, що народилися в період з 22-ї по 37-й тиждень гестації з масою тіла менше 2500-2700 г і довжиною тіла менше 45-47 см. Найбільш стійкий показник - термін гестації.
Плід життєздатний (за визначенням ВООЗ) при масі тіла 500 г і вище, довжині тіла 25 см і більше та при терміні гестації більше 22 тижнів. Національна статистика Росії з невиношування (самовільне переривання вагітності при терміні менше 37 повних тижнів) повністю враховує ці рекомендації. Статистика по недонашиванию (мимовільне або індуковане переривання вагітності з термінів, коли плід вважають життєздатним) серед рождён- них живими враховує тільки дітей з 28-го тижня гестації масою 1000 г і вище і довжиною тіла 35 см і більше. З народжених живими з масою тіла 500-999 г підлягають реєстрації новонароджені, які прожили 7 діб після народження.
Кількість недоношених дітей в різних країнах становить від 3 до 17%, в Росії - 3-7%. Серед передчасно народжених дітей спостерігають найвищу захворюваність і смертність. На їх частку в нашій країні припадає близько 75% дитячої смертності; в найбільш економічно розвинених країнах - 100%.
ПРИЧИНИ ПЕРЕДЧАСНОГО НАРОДЖЕННЯ ДІТЕЙ Основні причини передчасного народження дітей наступні.
- Занадто молодий або занадто похилий вік батьків. Якщо похилий вік чинить негативний вплив на ви- нашивання в силу біологічних змін в старіючому організмі, то народження недоношених дітей у юних матерів обумовлено незапланованими вагітностями.
- На невиношування впливають низький рівень освіти батьків і пов'язані з цим нездоровий спосіб життя під час вагітності і нерозуміння важливості постійного
медичного спостереження. Серед дітей, народжених жінками, які не спостерігалися протягом всієї вагітності в жіночій консультації, рівень перинатальної смертності вище в 5 разів.
- Велику роль в невиношуванні грають професійні шкідливості, шкідливі звички, важка фізична праця. Негативний вплив на здоров'я дитини надає куріння не тільки матері, але й батька. Важкі пороки розвитку у дітей від чоловіків, що палять протягом багатьох років і / або викурюють велику кількість сигарет, виникають в 2 рази частіше, ніж у дітей від некурящих батьків.
• Попередні аборти. Повна ліквідація абортів із застосуванням ефективної контрацепції може знизити частоту передчасних пологів на 1/3.
• Нетривалі інтервали між пологами (менше 2 років) можуть бути причиною передчасного розродження.
• Патологічний перебіг вагітності.
Виділяють чотири ступеня недоношеності (табл. 4-1).
Таблиця 4-1. ступеня недоношеності
В даний час в діагнозі зазвичай вказують не ступінь недоношеності, а термін гестації в тижнях (більш точний показник).
ОЗНАКИ недоношених Клінічні ознаки
Зовнішній вигляд недоношеної дитини залежить від ступеня недоношеності.
• Глибоко недоношена дитина (маса тіла менше 1500 г) має тонку зморшкувату шкіру темно-червоного кольору, рясно вкриту сировидним мастилом і пушком (lanugo). проста еритема
тримається до 2-3 тижнів. Подкожножировой шар не виражений, соски і околососковие гуртки грудних залоз ледь помітні; вушні ракові- ни плоскі, безформні, м'які, притиснуті до голови; нігті тонкі і не завжди доходять до краю нігтьового ложа; пупок розташований в нижній третині живота. Голова відносно велика і становить 1/3 від довжини тіла; кінцівки короткі. Шви черепа і джерельця (великий і малий) відкриті. Кістки черепа тонкі. У дівчаток по- ловая щілину зяє в результаті недорозвинення великих статевих губ, клітор виступає; у хлопчиків яєчка не опущені в мошонку.
• У більш зрілих недоношених зовнішній вигляд інший. Шкіра рожевого кольору, немає гармата на обличчі (при народженні на 33-й тижнів гестації), а пізніше і на тулуб. Пупок розташований трохи вище над лоном, голова складає приблизно 1/4 частину довжини тіла. У дітей, народжених на терміні понад 34 тижнів гестації, з'являються перші вигини на вушних раковинах, більш помітні соски і околососковие гуртки, у хлопчиків яєчка знаходяться біля входу в мошонку, у дівчаток статева щілина майже закрита.
Для недоношених характерні м'язова гіпотонія, зниження фізіологічних рефлексів, рухової активності, порушення терморегуляції, слабкий крик. Глибоко недоношена дитина (менше 30 тижнів гестації) лежить з витягнутими руками і ногами; смоктальний, ковтальний і інші рефлекси у нього відсутні або слабо виражені. Температура тіла непостійна (може знижуватися до 32 34? C і легко підвищується). При народженні після 30-го тижня гестації у недоношеної виявляють часткове згинання ніг в колінних і тазостегнових суглобах; смоктальний рефлекс хороший. У дитини, яка народилася на терміні 36-37 тижнів гестації, згинання кінцівок повне, але нестійкий; викликається виразний хапальний рефлекс. У недоношеної в перші 2-3 тижнів життя може бути непостійний тремор, негрубі і непостійне косоокість, горизонтальний ніс- Тагме при зміні положення тіла.
Недоношені хлопчики і дівчатка не відрізняються за антропометричними показниками, так як ці відмінності формуються на останньому місяці вагітності (доношені хлопчики крупніше дівчаток).
Особливості внутрішніх органів
Морфологічна та функціональна незрілість внутрішніх органів також знаходиться відповідно до ступеня недоношеності і виражена особливо різко у глибоко недоношених дітей.
• Дихання у недоношених дітей поверхневе зі значними коливаннями ЧДД (від 36 до 76 в хвилину), з тенденцією до тахіпное і апное тривалістю 5-10 с. У дітей, що народилися на терміні менше 35 тижнів гестації, порушено утворення сурфактанта, кото
рий попереджає спадання альвеол на видиху. У них легше виникає СДР.
• ЧСС у недоношених дітей відрізняється великою лабільністю (від 100 до 180 в хвилину), тонус судин знижений, систолічний АТ не перевищує 60-70 мм рт.ст. Підвищена проникність судинних стінок може привести до порушення мозкового кровообігу і крововиливу в мозок.
• У зв'язку з недостатньою зрілістю ниркової тканини знижена її функція по підтримці КЩС.
• Всі ферменти шлунково-кишкового тракту, необхідні для перетравлення грудного молока, синтезуються, але відрізняються низькою активністю.
• У недоношених дітей відсутній взаємозв'язок між інтенсивністю жовтяниці та ступенем транзиторною гипербилирубинемии, що нерідко призводить до недооцінки останньої. Незрілість печінки і пов'язана з цим недостатня активність ферменту глюкуронілтрансферази, підвищена проникність гематоенцефалічного бар'єру (ГЕБ), а також бурхливий розпад еритроцитів можуть привести до накопичення непрямого білірубіну в крові в перші дні життя і розвитку білірубінової енцефалопатії навіть при відносно низькій концентрації білірубіну (170-220 мкмоль / л).
ОСОБЛИВОСТІ РОЗВИТКУ недоношених ДІТЕЙ Фізичний розвиток
Фізичний розвиток недоношених характеризується більш високими темпами наростання маси і довжини тіла протягом першого року
життя. Чим менше маса і довжина тіла недоношеної при народженні, тим інтенсивніше збільшуються ці показники протягом року.
• До кінця першого року життя маса тіла збільшується в такий спосіб: при недоношеності IV ступеня в 8-10 разів, III ступеня - в 6-7 разів, II ступеня - у 5-7 разів, I ступеня - в 4-5 разів. Маса тіла наростає нерівномірно. Перший місяць життя є найбільш складним періодом адаптації, особливо для глибоко недоношеної дитини. Первісна маса тіла зменшується на 8-12% (у доношених дітей на 3-6%); відновлення відбувається повільно. При терміні гестації менше 32 тижнів маса тіла нерідко досягає початкових значень лише до кінця першого місяця життя і більш інтенсивно починає збільшуватися з 2-го місяця.
• Довжина тіла недоношеної до кінця першого року життя становить 65-75 см, тобто збільшується на 30-35 см, в той час як у доношеної довжина тіла збільшується на 25 см.
Незважаючи на високі темпи розвитку, в перші 2-3 роки життя недоношені діти відстають від однолітків, що народилися доношен- ними. Вирівнювання відбувається після третього року життя, нерідко в 5-6 років. Надалі у дітей, народжених передчасно, часто спостерігають астенія та інфантильність, але можливі і показники фізичного розвитку, властиві доношеним одноліткам.
У психомоторномурозвитку здорові недоношені порівнюються зі своїми доношеними однолітками значно раніше, ніж у фізичному. Діти з недоношеністю II-III ступеня починають фіксувати погляд, утримувати голову, перевертатися, самостійно вставати і ходити, вимовляти перші слова на 1-3 міс пізніше доношених. Недоношені діти «наздоганяють» доношених однолітків по психомоторному розвитку на другому році життя; з недоношеністю I ступеня - до кінця першого року.
ОСОБЛИВОСТІ виходжування недоношених Виходжування недоношених дітей здійснюють в два етапи: в пологовому будинку і спеціалізованому відділенні. Потім дитина поступає під нагляд поліклініки.
У всьому світі надають великого значення «м'якому виходжування недоношених» з обмеженням інтенсивної терапії, стресових ситуацій, больових відчуттів. Після народження недоношеної дитини слід помістити в стерильні теплі пелюшки ( «оптимальний комфорт»). Охолодження відразу після народження, ще в пологовій палаті, нерідко прирікає на невдачу весь подальший догляд. Так, якщо температура тіла недоношеної лише одноразово знизилася до 32? C
і нижче, смертність сягає майже 100%, навіть при правильному використанні в подальшому всіх сучасних методів догляду і лікування. У перші дні життя глибоко недоношених дітей або недоношених в тяжкому стані перебувають у кувезі. У них підтримують постійну температуру (від 30 до 35? C з урахуванням індивідуальних особливостей дитини), вологість (в першу добу до 90%, а потім до 60-55%), концентрацію кисню (близько 30%). Температуру тіла дитини можна підтримувати і в ліжечку з обігрівом або в звичайній ліжечку за допомогою грілок, так як чим довший перебування в кувезі, тим більша ймовірність інфікування дитини. Оптимальна температура повітря в приміщенні - 25? C. Необхідно підтримувати адаптаційні реакції дитини за допомогою закапування в рот з піпетки нативного материнського молока, підігрітих пелюшок, тривалого перебування на грудях матері (типу «кенгуру»), спокійного голосу медичної сестри, погладжують рухів її рук.
ОСОБЛИВОСТІ ВИГОДОВУВАННЯ НЕДОНОШЕНИХ
Особливості вигодовування недоношених обумовлені їх підвищеною потребою в поживних речовинах у зв'язку з интен- пасивного фізичним розвитком, а також функціональної і морфологічної незрілістю ШКТ, в зв'язку з чим їжу слід вводити обережно. Навіть глибоко недоношених дітей слід починати годувати вже в перші години життя через катаболической спрямованості обміну речовин, гіпопротеїнемії і гіпоглікемії.
При парентеральному харчуванні кишечник дитини швидко заселяється умовно патогенною мікрофлорою. Одночасно підвищується про- ніцаемость слизових оболонок шлунково-кишкового тракту, що сприяє генералізації інфекційного процесу. До парентерального харчування вдаються тільки при вкрай важких станах у глибоко недоношених дітей і на обмежений період часу. Таким дітям більш доцільно призначити цілодобове крапельне введення нативного материнського молока.
Дітям з гестаційним віком понад 28 тижнів, а також всім недоношеним з СДР, слабким смоктальним рефлексом грудне молоко вводять через шлунковий зонд. При задовільному загальному стані, досить вираженому смоктальний рефлекс і масі тіла при народженні більше 1800 г прикладати до грудей можна через 3 4 дні. Недоношених з масою тіла при народженні менше 1500 г прикладають до грудей з третього тижня життя. При відсутності молока у матері призначають спеціалізовані суміші для недоношених
(Наприклад, «ненатал», «Пренай» і ін.) При досягненні маси тіла 2500-3000 г дитини поступово переводять на звичайні замінники жіночого молока.
Розрахунки харчування виробляють у відповідності з потребою організму дитини на 1 кг маси тіла на добу: 1-2-й день життя - 30 ккал, 3-й день - 35 ккал, 4-й день - 40 ккал, далі щодня на 10 ккал більше до 10-го дня життя; на 14-й день - 120 ккал, з 21-го дня життя - 140 ккал.
При визначенні обсягу їжі слід враховувати індивідуальні особливості дитини: глибоко недоношені діти з 2-го місяців Під- ца іноді засвоюють обсяг грудного молока, що відповідає 150 180 ккал / кг.
Віддалених НАСЛІДКИ недоношених Серед недоношених дітей ризик формування розумової та фізичної неповноцінності вище, ніж серед доношених дітей.
• Грубі психоневрологічні порушення у формі дитячого церебрального паралічу, зниження інтелекту, порушення слуху і зору, епілептичних припадків виникають у 13-27% недоношених дітей.
• У недоношених в 10-12 разів частіше виявляють пороки розвитку. Для них характерно непропорційний розвиток скелета, переважно з відхиленнями в сторону астенізація. У багатьох з них в подальшому підвищений ризик «шкільної дезадаптації». Серед народжених недоношеними частіше спостерігають синдром дефіциту уваги з гіперактивністю.
• У жінок, що народилися глибоко недоношеними, в подальшому нерідко спостерігають порушення менструального циклу, ознаки статевого інфантилізму, загрозу переривання вагітності і передчасні пологи.
Незважаючи на вищезазначене, при правильному догляді і раціональному харчуванні недоношені діти зазвичай ростуть здоровими і стають повноцінними членами суспільства.
ПРОФІЛАКТИКА ПЕРЕДЧАСНОГО НАРОДЖЕННЯ ДІТЕЙ Профілактика передчасного народження дітей передбачає охорону здоров'я майбутньої матері; попередження медичних абортів, особливо у жінок з порушеннями менструального циклу і нейроендокринними захворюваннями; створення сприятливих умов для вагітних в сім'ї і на виробництві; своєчасне виявлення груп ризику і активне спостереження за перебігом вагітності у цих жінок.