Гнійні менінгіти: клініка і вакцинопрофілактика
В.Ф.Учайкін, О.В.Шамшева.
Російський Державний Медичний Університет, Москва
Гнійні менінгіти (запалення м'яких мозкових оболонок) є найбільш важким інфекційним захворюванням як у дітей, так і у дорослих. Хвороба може бути викликана будь-яким бактеріальним агентом, але в переважній більшості випадків викликається менингококками і гемофільної палички типу b. За даними сучасних досліджень, бактеріальні гнійні менінгіти на території Росії в 54% випадків викликаються менингококками, в 39% - гемофільної палички типу b, в 5% - пневмококами і тільки в 2% випадків - всіма іншими бактеріальними агентами. Особливо часто захворювання зустрічається у дітей у віці від 2 місяців до 5 років. Розвитку гнійного менінгіту в цьому віці сприяють недоношеність, штучне вигодовування, перинатальна патологія або будь-яке інше захворювання, що підвищує проникність гематоенцефалічний бар'єр.
Хвороба виникає внаслідок попадання бактеріальних патогенів з місць первинної локалізації (носоглотка, легкі, абсцеси на шкірі і т.д.) через кров в м'які мозкові оболонки, в яких відбувається їх розмноження і формування гнійних вогнищ запалення. Гнійнийексудат зазвичай розташовується на базальній поверхні головного мозку, в місці перехрещення зорових нервів, а також в області довгастого і спинного мозку. У важких випадках процес з м'яких мозкових оболонок поширюється на речовину мозку з виникненням картини менінгоенцефаліту. При пізно почате лікування може розвинутися запалення шлуночків мозку, що приводить до закупорки гнійним ексудатом лікворних шляхів (Сільвією водопровід, отвори Можанді, Люшка) з результатом в водянку головного мозку (гідроцефалія).
Клінічна картина гнійного менінгіту не залежить від етіології захворювання. Хвороба зазвичай починається гостро, з підйому температури тіла, ознобу. Майже в 70% випадків батьки точно називають день і навіть годину захворювання дитини. Однак в 15-20% випадків має місце щодо поступове початок захворювання, а в 10% - початок захворювання хоча і буває гострим, але через кілька днів можливе настання тимчасового благополуччя. Діти старшого віку скаржаться на сильний головний біль, яка зазвичай має дифузний характер, однак у частини дітей біль може локалізуватися в області чола, скронь, потилиці. Діти стогнуть, хапаються руками за голову, стають неспокійними, скрикують, у них повністю засмучується сон. Головний біль посилюється при русі або повороті голови, дії сильних світлових і звукових подразників. У деяких хворих порушення змінюється загальмованістю, байдужістю до навколишнього. Будь-яке навіть легкий дотик до хворого викликає різке занепокоєння і посилення больових відчуттів (гіперестезія). Явища гіперестезії - один з провідних симптомів гнійного менінгіту у дітей раннього віку. Не менш характерним початковим симптомом гнійного менінгіту є блювота. Зазвичай вона з'являється з перших днів хвороби і не пов'язана з прийомом їжі або води, буває повторної, до 3-5 разів на добу. В окремих випадках блювота - перший і ведучий ознака починається гнійного менінгіту. У дітей раннього віку бувають судоми, неритмічні здригання, затримка погляду. На висоті клінічних проявів виявляються менінгеальні симптоми у вигляді ригідності потиличних м'язів, симптоми Брудзинського, Керніга та інших. У дітей першого року життя менінгіальні симптоми часто бувають слабо вираженими або навіть відсутні, але з великою постійністю відзначаються симптом "підвішування" Лессажа, тремор рук, вибухне, напруга і пульсація великого джерельця; нерідко виявляються клонус стоп, м'язова гіпотонія, швидко проходить вогнищева симптоматика, яка свідчить про набряк і набухання мозку.
В окремих випадках (переважно у дітей раннього віку) з перших днів хвороби з'являється і домінує клінічна симптоматика, пов'язана із запаленням не тільки м'яких мозкових оболонок, але і речовини мозку (менінгоенцефаліт). У клінічній картині хвороби починає домінувати рухове збудження, порушення свідомості, судоми, ураження черепно-мозкових нервів, геміпарез, атаксія мозочка. Захворювання з самого початку набуває важкий характер і часто закінчується летальним результатом.
У дітей перших місяців життя перебіг хвороби може ускладнюватися розвитком синдрому церебральної гіпотензії (церебральний колапс) або розвитком епендіматіта (запалення шлуночків мозку). Навіть при своєчасному і правильному лікуванні прогноз захворювання часто буває несприятливим. Летальність при гнійному менінгіті коливається від 5 до 30%. Особливо поганий прогноз буває при менінгітах, викликаних гемофільної палички типу b і пневмококами, через низьку чутливості збудників до антибактеріальних препаратів. Але навіть в тих випадках, коли діти виживають, у них часто бувають залишкові явища у вигляді паралічів, судомного синдрому підвищеної збудливості, зниження інтелекту, порушення мови, слуху та ін.
Накопичений досвід вивчення гнійних менінгітів як у нас в країні, так і за кордоном переконує в тому, що боротьба з цим важким захворюванням можлива тільки за допомогою вакцинопрофілактики.
В даний час в Росії зареєстровані і апробовані наступні вакцини проти основних збудників гнійних менінгітів:
- Вітчизняні менінгококової вакцини А і А + С (НІІЕМ ім. Г.М. Габричевского).
- Кубинська менінгококова вакцина В + С (VA-Mendoc-BC).
- Французька менінгококова вакцина "менінгіт А + С" ( "Пастер Мерье Коннот").
- Французька пневмококової вакцина "ПНЕВМО 23" ( "Пастер Мерье Коннот").
- Французька вакцина "Акт-ХІБ" проти гемофільної інфекції типу b ( "Пастер Мерье Коннот").
Всі зареєстровані вакцини високоімуногенний і відрізняються низьку реактогенність. ВООЗ рекомендує вакцинацію проти гемофільної інфекції типу b обов'язково включати до національних календарів профілактичних щеплень, а вакцинацію проти менінгококової інфекції проводити при рівні захворюваності генералізованими формами понад 2,0 на 100 тис. Населення. Якщо врахувати, що на території нашої країни починаючи з 1972 р відзначається епідемія менінгококової інфекції з рівнем захворюваності в останні роки 8-10,0 на 100 тис. Дитячого населення, стає очевидним, що вакцинація повинна стати першочерговим завданням практичної охорони здоров'я. Досвід Москви показує, що своєчасна вакцинація дозволяє управляти захворюваністю в осередках при загрозі епідемічного підйому. Для нашої країни слід вважати також актуальним використання пневмококових вакцин. Пневмококки є однією з провідних причин не тільки гнійного менінгіту, але і отиту, пневмонії. Вакцина "ПНЕВМО 23" забезпечує надійний захист від пневмококової інфекції у дітей старше 2 років з аспленіей, лімфагранулематозом, гемоглобінопатіями, хронічною нирковою недостатністю, хворобами серця, у інших осіб з порушеним імунним статусом, що привертає до пневмококової інфекції.
Ми переконані, що вакцинація проти гемофільної інфекції типу b повинна бути включена в календар профілактичних щеплень Росії починаючи з 3-місячного віку і проводитися трикратно, одночасно з вакциною АКДП та поліомієлітної вакциною, і з наступною ревакцинацією через 12 місяців.
Однак в даний час реалізувати таку програму вакцинопрофілактики не представляється можливим через відсутність коштів. Частково вирішити цю проблему можна через розширення мереж госпрозрахункових Центрів вакцинації, а також за рахунок залучення коштів страхових компаній і регіональних бюджетів. Для досягнення цієї мети ми повинні мобілізувати всі ресурси: надто дорога ціна - щорічно в Росії гине від гнійних менінгітів близько 300 дітей і набагато більше залишаються інвалідами.