Гнійний коксит частіше розвивається внаслідок остеомиелитического ураження кісток, складових тазостегновий суглоб (головка стегна, кістки вертлюжної западини). Коксітов можуть виникати як ускладнення ендопротезування суглоба. Серед причин виникнення гнійного кокситу також інфіковані відкриті ушкодження, вогнепальні поранення суглоба, поширення гноеродной інфекції із сусідніх з суглобом гнійних вогнищ.
Виникненню і розвитку гнійного кокситу може сприяти тупа травма тазостегнового суглоба. Така травма може не супроводжуватися ушкодженнями суглоба і зв'язкового апарату, але привести до серозного запалення суглоба і закінчитися «водянкою», при якій створюються кращі умови для розвитку інфекції при попаданні в суглоб гноеродной флори.
Запальні зміни в суглобі представлені емпієма, капсульної флегмоной, гнійним остеоартритом, остеомієліт. Коксит частіше супроводжується утворенням гнійних затекло, ніж захворювання інших суглобів; затекло бувають внутрітазовимі і можуть поширюватися на стегно. Найбільш важкий перебіг і швидко прогресує гнійний коксит при вогнепальне поранення суглоба.
В.Ф. Войно-Ясенецький (1956) вказує на 11 шляхів гнійних затекло з суглоба: під т. Iliopsoas; між приводять м'язами стегна; під т. gluteus maximus; через запірательний канал в малий таз; по задній поверхні лобкової кістки; з малого таза в клубову ямку з утворенням заочеревинної флегмони; гній поширюється між м'язами живота і поперечною фасцією; між т. rectus femoris і т. vastus intermedius; під т. adductorius в ськарповського трикутник і вздовж стегнових судин по ходу стегнової-підколінного каналу; в проміжок, обмежений тт. sartorius, rectus femoris, tensorfasci latae, vastus lateralis; під mm. gluteus medius et minimus. Найбільш часто зустрічається передній затік в області т. Iliopsoas. Внутрішній - в області т. Obturator, задній - в області литкових м'язів.
Гнійний коксит - важке захворювання, тому прогноз завжди серйозний. Глибоке розташування суглоба ускладнює діагностику.
Захворювання починається гостро. Вся область тазостегнового суглоба набуває підвищену больову чутливість. Болііррадіюють в колінний суглоб і можуть при визначенні вогнища запалення ввести лікаря в оману.
Внаслідок різких болів рано з'являється рефлекторна згинальних контрактура в тазостегновому суглобі. Стегно знаходиться у відведеному і зігнутому положенні. Місцева температура підвищується. Пальпація суглоба різко болюча. Активні рухи неможливі через біль, а пасивні, особливо ротаційні, різко болючі. Легкий удар по п'яті або рожна викликає жорстоку біль.
Поступово відбувається прогресуюче приведення кінцівки.
Гнійне запалення, особливо флегмонозное, супроводжується явищами гнійної інтоксикації, високою гектической температурою, головним болем, прискореним пульсом, ознобом, спутаним свідомістю, змінами картини крові (лейкоцитоз, нейтрофільоз).
Внаслідок остеомієліту вертлюжної западини гнійний коксит має бурхливий початок. Тільки деякі хворі скаржаться на невеликі болі, накульгує, а через кілька тижнів у них розвивається важке запалення суглоба. Запальний процес з кісткової тканини під зруйнованим хрящем переходить на синовіальну оболонку, а потім і на весь суглоб.
При гнійному кокситі припухлість суглоба більше ззаду, до сідничної області. Припухлість може поширюватися вниз по стегну до самого коліна. Шкіра гіперемована, напружена, блищить. Гнійне розплавлення шкіри веде до утворення свищів, в результаті чого хвороба затягується.
У зв'язку з важливістю своєчасної діагностики захворювання рекомендується діагностична пункція суглоба, яка одночасно стає і лікувальної. Пункція дозволяє уточнити характер ексудату і мікрофлори (стрептокок, стафілокок або специфічна інфекція) і ввести в порожнину суглоба антисептики.
На рентгенограмах при рясному гнійному випоті в суглобі можна відзначити відтискування від стінок кульшової западини головку стегна і потовщену суглобову капсулу.
Надалі гнійний коксит призводить до руйнування шийки і голівки стегна, а руйнування вертлюжної западини - до патологічного підвивиху або центральному вивиху стегна. Такі вивихи зустрічаються частіше, ніж так звані дістензіонние, викликані розтягуванням капсули і зв'язкового апарату суглоба ексудатом при скороченні м'язів стегна.
Кінцівки негайно створюють спокій. Проводять боротьбу з зневодненням, дезінтоксикаційну терапію, усувають порушення водно-електролітного балансу та білкового обміну, а також призначають активну антибактеріальну терапію. Повторні пункції, аспірація гною і промивання порожнини суглоба антисептиками можуть відразу значно поліпшити загальний стан хворого, зменшити запальну реакцію в суглобі, усунути болі.
При гнійних коксітов частіше, ніж при гнійних ураженнях інших суглобів, доводиться робити артротомію.
При вогнепальних пораненнях кульшового суглоба, зазвичай інфікованих, необхідно провести первинну хірургічну обробку рани, а суглоб добре дренувати. В процесі лікування потрібні повторні промивання порожнини суглоба антисептиками На тлі загальної антибіотикотерапії.
Пункційні метод лікування гнійних коксітов малоефективний через ореховіднимі форми суглоба. Головка стегнової кістки розташовується глибоко в суглобової западини, як би закупорює її. З цих причин не завжди ефективна і артротомія, яка повинна закінчуватися введенням трубки для подальшого проточно-аспіраційного дренування.
Некротизовану головку стегнової кістки (внаслідок перелому або остеомиелитического процесу) і кісткові уламки вертлюжної западини слід видалити. Дренування суглоба як при артротоміі, так і при резекції суглоба є обов'язковим. Дренажні трубки слід виводити через окремі розрізи. Дренажі встановлюють так, щоб вони могли забезпечити промивання суглоба і аспірацію гною, ексудату.
При остеомієлітому процесі або частковому пошкодженні головки стегнової кістки резекцію виробляють в межах здорових тканин. При цьому слід прагнути зберегти непораженную шийку стегнової кістки. З зміненої шийки формують подобу зменшеною головки, що дозволяє зберегти рухливість в суглобі. Сформовану головку вводять в вертлюжної западини і підводять дренажі за загальними правилами.
Резекцію стегнової кістки при необхідності виконують в будь-якому обсязі (головка, шийка, великий бугор) аж до подвертельной резекції. Обсяг резекції визначається ступенем ураження кістки, поширеністю гнійно-некротичних змін на вертлюжної западини. Якщо є можливість, слід виконувати економну резекцію зі збереженням шийки стегна і межвертельной області. Під час операції проксимальний кінець стегнової кістки зіставляють з вертлюжної западиною.
Після резекції суглоба на 2 тижні накладають скелетневитягування, а потім кокситную гіпсову пов'язку з відведенням стегна, створивши тим самим щільне зіткнення проксимального кінця кістки з вертлюжної западиною.
При резекції суглоба можливе виявлення внутрітазовую гнійного затека. Його дренування через дно вертлюжної западини недостатньо; розтин затека, видалення гною і дренування проводять через передній розріз в клубової області.
До екзартікуляціі стегна вдаються при важких гнійних ускладненнях вогнепальних поранень тазостегнового суглоба, коли лише це може врятувати життя хворого. Подібні ситуації виникають при одночасному вогнепальне поранення стегна, гомілки тієї ж кінцівки, ускладненому гангреною кінцівки, пошкодженням магістральних судин, пораненням органів малого таза (прямої кишки, сечового міхура), при великих гнійно-некротичних процесах всередині таза, розвитку сепсису.
Розрізом довжиною 10 см на 5-7 см вище великого вертіла через його вершину по зовнішній поверхні стегна розсікають м'які тканини. Від великого вертіла відокремлюють прикріплюються до нього м'язи і в поперечному напрямку перетинають м'язи стегна по передній і задній поверхнях. Повернувши ногу назовні, розкривають суглоб, перетинають круглу зв'язку і кінцівку відокремлюють. При пошкодженнях вертлюжної западини осколки кісток видаляють, гнійні затекло розкривають. Внутрітазовие затекло розкривають через дно вертлюжної западини. Для дренування внутрітазових абсцесів виробляють додаткові розрізи в клубової області. На рану накладають рідкісні шви і встановлюють трубки для проточно-аспіраційного дренування.
Пункція тазостегнового суглоба проводиться з діагностичною і лікувальною метою спереду або збоку. Місце пункції визначають наступним чином. У хворого, що лежить на спині, проводять лінію між передньої верхньої остю клубової кістки і лобковим горбком. Лінія, що йде перпендикулярно до першої через її середину донизу, являє собою проекційну вісь суглоба. Визначивши пальцем пульсацію стегнової артерії під пупартовой зв'язкою, зовні від неї пунктируют тазостегновий суглоб.
Пунктіровать тазостегновий суглоб можна зовні. Хворого укладають на здоровий бік. Голку проводять над великим рожном перпендикулярно поверхні кінцівки.
Артротомія і резекція тазостегнового суглоба
Досвід закритого лікування гнійних артритів дозволив значно звузити показання до артротоміі. Лікування завжди слід починати з пункцій, промивання суглоба розчинамиантисептиків, введення в його порожнину протеолітичних ферментів і антибактеріальної терапії. Однак несвоєчасне дренування суглоба при гнійних коксітов призводить до розвитку параартікулярних флегмон, гнійних затекло. Показанням до артротоміі служать неефективність пункційного методу лікування, важкий стан хворого, загроза сепсису; при гнійних коксітов з деструкцією, секвестрацією головки стегнової кістки, вертлюжної западини показана резекція з резекцією головки стегнової кістки, суглобової сумки, країв і дна вертлюжної западини.
Описано близько 100 доступів до тазостегновому суглобі і пропонуються все нові, що говорить про недоліки всіх цих доступів. Менш травматичні передні доступи (Шпренгеля, Сміта-Петерсена і ін.), Але вони не задовольняють вимогам гнійної хірургії, тому що не створюють хороших умов для дренування суглоба і гнійних параартікулярних затекло. При гнійних коксітов, остеомієліті голівки стегна, вертлюжної западини найбільш прийнятні задні доступи Кохера, Гаген-Торна і бічний Лангенбека.
Доступ до тазостегновому суглобі при гнійному кокситі:
а - Гаген-Торна (вид ззаду); б - Кохера (1), Лангенбека (2)
Резекція головки супроводжується серйозним каліцтвом суглоба і може призвести до тяжких функціональних розладів. Треба відрізати шляхи поширення гною в окружності суглоба, а не боятися зайвої краплі гною в порожнині його ». Щоб поліпшити умови для відтоку гною з суглоба після артротоміі, можна застосувати витягування кінцівки. При цьому розтягується і розслабляється капсула суглоба, зв'язки і головка стегна відходять від вертлюжної западини.
У нашій клініці розроблений наступний варіант артротоміі. Розріз шкіри і підшкірної клітковини починають від задньої нижньої ості клубової кістки і ведуть до великого рожна стегнової кістки. Розсікають фасцію і розшаровують волокна великого сідничного м'яза, перетинають середню сідничний і грушоподібної м'язи. При розведенні рани виявляється задня поверхня тазостегнового суглоба. Капсулу суглоба розсікають, фіксують затискачами, аспирируют гній, промивають порожнину суглоба розчинами антисептиків і через окремий прокол донизу від розрізу до краю суглоба для активної аспірації ексудату після операції підводять дренажну трубку, яку фіксують швом до капсулі.
Через окремий прокол шкіри і м'яких тканин наперед від розрізу проводять до розкритої капсулі суглоба жорсткий мікроіррігатор діаметром 1,5- 2 мм, потім під контролем очі вводять його через розріз капсули в порожнину суглоба, встановлюють наперед від головки стегнової кістки і фіксують швом до краю капсули суглоба. Для зменшення натягу капсули суглоба кінцівку згинають в тазостегновому суглобі під кутом 130-140 °. Накладають рідкісні шви на рану. Дренування суглоба поліпшується, якщо використовувати скелетневитягування за горбистість великогомілкової кістки. Такий метод щадить артротоміі і дренування суглоба забезпечує можливість постійного промивання порожнини суглоба розчинамиантисептиків після операції.
Проточно-промивний дренування тазостегнового суглоба:
а - підведення микроирригатора; б - дренажна система
Зазначений метод артротоміі показаний тоді, коли при гнійному кокситі не встановлені ознаки деструкції головки стегна і вертлюжної западини. З цього розрізу можна провести резекцію голівки стегна, хоча технічно це складніше, ніж з бічного розрізу Лангенбека або Кохера.
спосіб Лангенбека
Хворого укладають на здоровий бік. Уражена кінцівка злегка зігнута в тазостегновому суглобі, приведена до операційного столу і утримується в такому положенні асистентом. Розріз шкіри проводять по лінії, що з'єднує верхню задню ость клубової кістки і великий вертел стегнової кістки. Починають розріз на 6-7 см вище і закінчують на 5-6 см нижче великого вертіла по довжині стегнової кістки.
Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, отслаивают м'які тканини, оголюють великий вертел, який збивають долотом разом з прикріпленими до нього м'язами. Розставивши гачками рану, распатором отслаивают м'які тканини від шийки стегнової кістки, оголюють капсулу суглоба. Капсулу розсікають поздовжнім або Z-подібним розрізом, видаляють гній, підводять до розрізу капсули дренажну трубку. Якщо необхідна резекція суглоба, то введенням в порожнину суглоба желобоватий долотом розширюють суглобову щілину, стегно призводять, ротирують назовні і вивіхівают в рану головку стегнової кістки.
Артротомія і резекція тазостегнового суглоба по Лангенбека:
а - доступ по Лангенбека; б - розтин капсули суглоба; в - голівка стегнової кістки вивихнути в рану
Якщо головка зруйнована, то перетинають круглу зв'язку, пилкою Джильи відпилюють головку і видаляють. Іноді головка секвеструвати і легко видаляється після перетину круглої зв'язки. Порожнина суглоба ретельно обробляють розчином антисептика, рану розширюють гачками, січуть капсулу, желобоватий долотом видаляють змінений хрящ країв і дна вертлюжної западини. Частину, що залишилася головки вправляють шляхом відведення та ротації стегна досередини з одночасною тягою по довжині. Рану зашивають рідкісними швами, до капсулі суглоба підводять ніпельні дренажі для введення антибактеріальних препаратів.
Після щадить резекції В.Д. Чаклин рекомендує для попередження патологічного вивиху стегна відведення кінцівки на 10 ° в зігнутому під кутом 15 ° становищі і її фіксацію циркулярної гіпсової пов'язкою. Такий стан кінцівки призводить до формування анкілозу в функціонально вигідному положенні.
Артротомія через бічний доступ Олье
Дугоподібним розрізом, зверненим опуклістю донизу, огинають великий вертел. Розсікають шкіру, клітковину, фасцію і утворився шкірно-фасціальний клапоть відвертають догори. Оголену таким чином фасцію великого сідничного м'яза і м'яза, що напружує широку фасцію стегна, розсікають і відвертають догори. Долотом відсікають верхівку великого вертіла, який разом з прилеглу м'якоть також відводять догори, і оголюють капсулу тазостегнового суглоба.