Гостра мезентериальная ішемія відображає порушення кровотоку в судинах кишечника внаслідок емболії, тромбозу або недостатнього припливу.
Ішемія супроводжується викидом медіаторів, запаленням і в кінцевому рахунку розвитком інфаркту. Виразність болю не відповідає скупих даних фізикального дослідження. Постановка діагнозу на ранній стадії складна, найбільшою чутливістю володіють ангіографія і експлоратівной лапаротомія; інші методи візуалізації допомагають виявити зміни вже на пізній стадії. Лікування полягає в проведенні емболектоміі, реваскуляризації сегментів, що зберегли життєздатність, або резекції; в частині випадків ефективно введення вазодилататорів. Висока частота летального результату.
Патофізіологія гострої мезентеріальні ішемії
Для слизової оболонки тонкої кишки характерна висока інтенсивність метаболічних процесів і, відповідно, висока потреба в кровопостачанні (в нормі вона отримує 20-25% обсягу серцевого викиду); це робить слизову чутливої до зниження кровотоку. В умовах ішемії порушується цілісність мукозно бар'єру і створюються умови для проникнення бактерій, токсинів і вивільнення вазоактивних медіаторів, які викликають пригнічення активності міокарда і розвиток системної запальної відповіді, поліорганну недостатність і смерть. Вивільнення медіаторів може передувати інфаркту. Некроз розвивається в межах 10-12 год з моменту виникнення симптомів.
Причини гострої мезентеріальні ішемії
Артеріальна емболія (> 40%)
Коронарна хвороба серця, серцева недостатність, клапанний порок серця, фібриляція передсердь, вказівки на артеріальну емболію в анамнезі
Артеріальний тромбоз (30%)
Венозний тромбоз (15%)
Стану гіперкоагуляції, стани, що супроводжуються запальною реакцією, травма, серцева недостатність, ниркова недостатність, портальна гіпертензія, кесонна хвороба
Неокклюзіонная ішемія (15%)
Недостатність кровотоку (зокрема, при серцевій недостатності, шоці, кардіопульмональний шунт), ваеоконстрікція у внутрішніх органах (наприклад, під дією вазопрессоров, кокаїну)
Органи черевної порожнини отримують кровопостачання з трьох основних джерел. Черевний стовбур забезпечує кровопостачання стравоходу, шлунка, і т. Д. НБА кровоснабжает спадну ободову, сігмонідную і пряму кишки. Колатеральних артерії добре розвинені в шлунку, двенадцатіпер- (1ноі і прямій кишках; ішемія цих органів спостерігається рідко. Селезінковий вигин - «вододіл» між басейнами ВБА і НБА і знаходиться в зоні особливого ризику розвитку ішемії.
Можуть спостерігатися порушення як в венозній так в і артеріальному мезентеріальні руслі. Максимальний ризик порушення прохідності судин спостерігається у віці> 50 років. Однак у багатьох хворих певних факторів ризику ка виявити не вдається.
Симптоми і ознаки гострої мезентеріальні ішемії
Ранні ознаки мезентеріальних ішемії - виражений біль при мінімальних даних гнотового дослідження. Живіт залишається м'яким, (мшчненность невелика або відсутня. Може визначатися не різко виражена тахікардія. Пізніше - при розвитку некрозу - з'являються ознаки перитоніту, значна болючість живота, симптом м'язової захисту, не вислуховуються перистальтичні шуми. Може визначатися позитивна реакція на тим в калі (ймовірність наростає в міру прогресування ішемії). З'являються ознаки шоку, і нерідкий летальний результат.
Раптова поява болю дає підстави запідозрити артеріальну емболію (хоча це не є чітким діагностичним критерієм), тоді як поступове наростання болю характерно для венозного тромбозу. При анамнестичних вказівках на появу дискомфорту в животі після прийому їжі (що може служити ознакою кишкових ішемічних атак) є ймовірність артеріального тромбозу.
Діагностика гострої мезентеріальні ішемії
- Клінічні ознаки більш важливі, ніж дані обстежень.
- При неясному діагнозі - ангіографія брижових судин або КТ-ангіографія.
Рання діагностика особливо важлива, оскільки при розвитку інфаркту летальність значно зростає. Мезентеріальних ішемію слід запідозрити при раптовій появі вираженого болю в в животі у будь-якого пацієнта віком> 50 років при наявності відомих факторів ризику або сприяючих станів.
Прогноз гострої мезентеріальні ішемії
Якщо вдалося встановити діагноз і провести необхідне лікування до розвитку інфаркту, ймовірність летального результату низька; при розвитку некрозу кишечника смертність сягає 70-90%. Перевага віддається діагностиці на підставі клінічних ознак, тому що проведення обстежень може відстрочити лікування.
Лікування гострої мезентеріальні ішемії
- Хірургічне: емболектомія, реваскуляризация одночасно з або без резекції кишечника.
- Ангіографічне: введення вазодилататорів або тромболізис.
- Тривале лікування антикоагулянтами або антиагрегантами.
Якщо діагноз поставлений при експлоратівной лапаротомії, зазвичай проводиться хірургічна емболектомія, реваскуляризация і резекція. Може знадобитися повторна лапаротомія для оцінки життєздатності інших ділянок кишки, які викликали сумніви. Якщо діагноз поставлений при ангіографії, через Ангіографічнийознака катетер проводиться інфузія вазоділататора папаверину, що підвищує виживаність як при оклюзійної, так і при неокклюзіонной ішемії. Введення папаверину доцільно навіть при планованому хірургічному втручанні; іноді воно проводиться в ході операції і після неї. При артеріальній оклюзії, можна, крім того, провести лізис тромбу або хірургічну емболектомія. Поява ознак подразнення очеревини вказує на необхідність невідкладної операції. При тромбозі мезентеріальних вен без ознак перитоніту проводиться лікування папаверином з подальшим призначенням антикоагулянтів -гепаріна, потім варфарину.
При артеріальній емболії або венозній тромбозі показана довготривала антикоагулянтна терапія варфарином. При неокклюзіонной ішемії может тпроводіться лікування анти-агреганти.
Основні положення
Вкрай важливе значення має рання діагностика, тому що при розвитку інфаркту смертність суттєво зростає, я У початковій стадії характерна виражена біль при мінімальних фізикальних ознак. »При явних ознаках подразнення очеревини найкращим методом діагностики, як правило, є експлоратівной хірургічне втручання, я В інших випадках проводиться ангіографія мезентеріальних судин або КТ-ангіографія. Тактика лікування має на увазі проведення емболектоміі, реваскуляризації і резекції.