Що таке Гострий обструктивний ларингіт (круп) -
Круп (англ. Croup - каркати), також відомий як вірусний круп або ларинготрахеобронхіт - це респіраторне захворювання, найбільш поширене серед дітей дошкільного віку, найчастіше у віці від трьох місяців до трьох років. Симптомами крупа є запалення гортані і верхніх дихальних шляхів, що призводить до подальшого звуження дихальних шляхів.
Традиційно розрізняють істинний круп. що виникає в результаті ураження істинних голосових складок (дифтерійний круп), і помилковий - як прояв стенозуючого ларингіту недіфтерійной природи (вірусний, спазматичний).
Несправжній круп, або гострий стенозуючий ларинготрахеїт. - це запалення слизової оболонки гортані, що супроводжується спастичним звуженням просвіту гортані, яке характеризується появою грубого «гавкаючого» кашлю, хрипким або сиплим голосом і задишкою, частіше инспираторного характеру, обумовленого набряком подсвязочного простору.
Згідно з міжнародною класифікацією захворювань МКБ-10 гострий ларингіт має шифр J04.0, гострий ларинготрахеїт - J04.2, гострий обструктивний ларингіт - J05, хронічний ларингіт - J37.0, хронічний ларинготрахеїт - J37.1.
Помилковим крупом страждають діти у віці від 6 місяців до 6 років (частіше у віці від 6 до 36 міс). Співвідношення хлопчики: дівчатка становить 1,5: 1. Характерна сезонність захворюваності з піком пізня осінь - рання зима.
Що провокує / Причини Гострого обструктивного ларингіту (крупа)
Розвиток крупа пов'язано з анатомо-фізіологічними особливостями будови дихальних шляхів у дітей зазначеного віку, а саме: щодо вузьким просвітом гортані, лійкоподібної формою гортані, пухкої волокнистої сполучної і жирової тканиною подсвязочного апарату, що обумовлює схильність до розвитку набряку, особливостями іннервації гортані і відносною слабкістю дихальної мускулатури, з якими пов'язане виникнення ларингоспазму. Слід зазначити, що набряк слизової оболонки зі збільшенням її товщини всього на 1 мм зменшує просвіт гортані наполовину.
Серед інфекційних чинників обструкції дихальних шляхів найбільше значення мають вірусні інфекції. Так, в 75% випадків ОСЛТ викликаний вірусами парагрипу (частіше типу 1, можливо також типів 2 і 3); мають значення аденовіруси, ріносінцітіальние віруси, віруси грипу А і В, рино-та ентеровіруси, вірус кору. Бактеріальні інфекції з розвитком епіглотиту, заглоточного і паратонзиллярного абсцесів щодо рідше є причиною ОСЛТ. Однак можливо вторинне приєднання бактеріальної флори на тлі наявної вірусної інфекції.
Класифікація крупа.
Етіологія:
- вірусний;
- бактеріальний.
Стадії стенозу гортані:
- компенсована;
- субкомпенсированная;
- декомпенсована;
- термінальна.
Характер перебігу:
- неускладнений;
- ускладнений - поява мікст-інфекції у зв'язку з приєднанням до основного процесу вторинної бактеріальної гнійної інфекції;
- Рецидивування синдрому.
Основна причина розвитку помилкового крупу - запальний процес в області подсвязочного простору і голосових зв'язок (ОСЛТ). У патогенезі обструкції дихальних шляхів важливу роль відіграють такі чинники, як набряк, рефлекторний спазм м'язів гортані і механічна закупорка її просвіту запальним секретом (слизом). Залежно від етіології значимість цих компонентів може бути різною. У практичній роботі для проведення адекватної терапії та надання ефективної допомоги дитині важливо вміти швидко їх диференціювати.
Таким чином, помилковий круп не є самостійним захворюванням, а виникає на тлі вірусної інфекції і підсилює її тяжкість.
Симптоми Гострого обструктивного ларингіту (крупа)
Клінічна картина захворювання визначається ступенем стенозу гортані і характеризується «тріадою» крупа:
- гавкаючий кашель;
- осиплість голосу (до розвитку афонии);
- струс задишка (стридор) c розвитком дихальної недостатності.
Порушення дихання внаслідок звуження просвіту гортані найчастіше виникають вночі, під час сну, в зв'язку зі змінами умов лімфо і кровообігу гортані, зменшенням активності дренажних механізмів дихальних шляхів, частоти і глибини дихальних рухів. У зв'язку з цим круп називають «нічним хижаком».
Звуження просвіту верхніх дихальних шляхів при крупі відбувається послідовно, стадийно. Так, при неповній обструкції гортані виникає гучне дихання - стридор, обумовлений коливаннями надгортанника, хрящів, частково голосових зв'язок при інтенсивному турбулентному проходженні повітря через звужені дихальні шляхи відповідно до закону Бернуллі. При домінуванні набряку тканин гортані спостерігається свистячий звук, при наростанні гіперсекреції - хрипке, клекотіло, гучне дихання. Слід мати на увазі, що з наростанням стенозу за рахунок зменшення дихального об'єму дихання стає все менш шумним (!).
Струс характер задишки виникає при звуженні гортані в області голосових зв'язок або над ними і характеризується гучним вдихом з втягнення податливих місць грудної клітки (іноді втягнення яремної западини є єдиним видимим симптомом дихальної недостатності у дітей).
Стенози нижче рівня справжніх голосових зв'язок характеризуються експіраторной задишкою з участю в диханні допоміжної мускулатури. Стеноз гортані в області подсвязочного простору зазвичай проявляється змішаної задишкою.
Відсутність зміни голосу свідчить про локалізацію патологічного процесу вище або нижче голосових зв'язок. Якщо в процес втягуються голосові зв'язки, виникає осиплість голосу або афонія. Хрипкий, «гавкаючий» кашель типовий для подскладочного ларингіту.
Інші ознаки обструкції верхніх дихальних шляхів неспецифічні: занепокоєння, тахікардія, тахіпное, ціаноз, вегетативні розлади і т. Д. Хекання і підвищена температура тіла при крупі можуть призводити до значних втратах рідини та розвитку респіраторного ексикозу.
Залежно від вираженості звуження просвіту гортані виділяють чотири ступені стенозу, мають значні відмінності в клінічній картині. При комплексній оцінці стану хворого слід враховувати такі фактори, як участь в акті дихання допоміжної мускулатури, наявність симптомів дихальної та серцево-судинної недостатності, гноблення свідомості і гіпертермії.
Діагностика Гострого обструктивного ларингіту (крупа)
Лікар може поставити діагноз «круп», грунтуючись на симптомах та медичний огляд.
Оскільки круп утруднює дихання, лікар може використовувати пульсоксиметр для того, щоб виміряти чи достатньо кисню потрапляє в кров.
Помилковий круп слід диференціювати з іншими захворюваннями, що супроводжуються обструкцією дихальних шляхів і вимагають відповідної тактики лікування: істинним (дифтерійним) крупом, алергійним набряком гортані, епіглотиту, заглотковий абсцес, чужорідними тілами гортані і трахеї.
Слід пам'ятати, що круп - невідкладне стан, що вимагає екстреної діагностики і терапії на догоспітальному етапі.
Лікування Гострого обструктивного ларингіту (крупа)
Лікування крупа має бути направлено на відновлення прохідності дихальних шляхів за рахунок зменшення або ліквідації спазму і набряку слизової оболонки гортані, звільнення просвіту гортані від патологічного секрету.
Хворі підлягають госпіталізації в спеціалізований або інфекційний стаціонар, бажано в відділення інтенсивної терапії, проте лікування слід починати вже на догоспітальному етапі.
Дитину не можна залишати одного, його необхідно заспокоїти, взяти на руки, так як форсоване дихання при неспокої і крику посилює почуття страху і явища стенозу.
Науково обгрунтованими як невідкладної допомоги при жизнеугрожающем крупі у дітей є адреналін (адреналін) - від введення через небулайзер до внутрішньовенного шляху, ендотрахеальний інтубація, глюкокортикоїди.
Таким чином, основу медикаментозної терапії помилкового крупа становлять глюкокортикоїдних препаратів. Можливе застосування дексаметазону всередину або парентерально, будесоніду через небулайзер, преднизона в супозиторіях ректально. З огляду на прагнення всієї медичної громадськості, тим більше педіатрів, зменшити можливий ризик розвитку побічних ефектів системної стероідотерапіі, особливо перспективним є застосування інгаляційних і ректальних форм кортикостероїдів.
З метою розрідження і видалення мокротиння з дихальних шляхів призначають відхаркувальні і муколітичні препарати, що вводяться переважно інгаляційним способом.
Ефективність антибактеріальної терапії при вірусному помилковому крупі не доведена. Призначення антибіотиків виправдано лише при крупі, ускладненому бактеріальною інфекцією. Інтубація і трахеостомія здійснюються при неефективності консервативної терапії і проведенні реанімаційних заходів.
Прогноз.
Вірусний круп зазвичай є самокупірующееся і рідко може призводити до смерті в результаті повної закупорки дихальних шляхів. Симптоми можуть спостерігатися протягом семи днів, але зазвичай пік захворювання припадає на другий день. У рідкісних випадках ускладненням крупа може стати гострий трахеїт, який є більш небезпечною хворобою.