При переломі нижньої щелепи (ПНЧ) у хворих з гострою або хронічною алкогольною інтоксикацією (ХАІ) актуальним є питання про методи фіксації уламків нижньої щелепи (НЧ). У подібних пацієнтів у зв'язку з наявністю таких факторів, як психомоторне збудження, неадекватна поведінка, алкогольний психоз, часто неефективні ортопедичні методи фіксації (шинування, дротова фіксація і т.д.) [3]. Традиційні хірургічні методи фіксації з позаротовим доступом є травматичними. Тому до недавніх пір як на базі Київської міської клінічної лікарні (ДКБ) №36 Москви, так і в багатьох інших клініках, вони використовувалися після виходу хворого зі стану алкогольного сп'яніння або психозу, що подовжує передопераційний ліжко-день і призводить до частих ускладнень запального характеру. В організмі людини, яка зловживає алкоголем, розвивається складний ендокринно-метаболічний відповідь (системна запальна відповідь). Одночасно відбуваються порушення в імунній системі, зміни кальцієвого обміну, які обумовлюють можливість такого частого виникнення ПНЧ, ускладнюють їх загоєння, є факторами збільшення кількості ускладнень. Впровадження мультидисциплінарного підходу, коли спільно з щелепно-лицьовим хірургом в умовах багатопрофільного стаціонару хворого ведуть лікарі-реаніматологи, нейрохірурги, психіатри, робить можливим оперативне втручання в 1-у добу після надходження пацієнта в стаціонар, а використання внутриротового доступу і міні-пластин забезпечує малотравматичної і нетривалість оперативного втручання.
У структурі захворюваності з тимчасовою втратою працездатності хворих на хронічний алкоголізм травматизм становить 13,5%. При цьому, якщо в структурі захворюваності всього населення травми і отруєння стоять на 4-му місці, то у чоловіків, які зловживають алкоголем, - на 2-му [1, 5].
З кожним 3-м чоловіком даного контингенту протягом року відбувається нещасний випадок; особливо помітна ця взаємозв'язок, якщо професія такого хворого вимагає концентрації уваги, швидкого реагування, гостроти зору, тонкої моторики. Існує зв'язок між зловживанням алкоголем і тривалістю життя. Різниця в очікуваній тривалості життя у питущого і непитущого людини доходить до 13,5 року.
Неясно також, чи адекватні відомі методики фіксації в періоди психомоторного збудження у хворих, які не зросте кількість ускладнень, в тому числі запального характеру (з урахуванням несумісності алкоголю з антибіотиками).
У зв'язку з цим мета нашого дослідження - обґрунтування ефективності хірургічних методів лікування хворих з ПНЧ і з ХАІ або гострої алкогольної інтоксикацією.
Матеріал і методи
Нами використовувалися титанові міні-пластини фірми «КОНМЕТ», а для доступу в дистальні відділи НЧ - троакари. Частота ускладнень остеосинтезу внутрішньоротовим доступом при ПНЧ склала 6,2 ± 0,5%.
У структурі ускладнень найбільш часто діагностували травматичний остеомієліт (2,5 ± 0,2%), вторинне зміщення відламків, зміщення фіксатора (2,7 ± 0,3%), оклюзійні порушення (0,8 ± 0,2%), патологічні зміни скронево-нижньощелепного суглоба (1 ± 0,25%).
При ПНЧ ускладнення після остеосинтезу зовнішнім доступом становили 9,8 ± 2%. Серед них переважали несправжні суглоби та дефекти кістки (3,2 ± 1,2%), травматичний остеомієліт (3,0 ± 1,0%), вторинне зміщення уламків і зміщення фіксатора (3,2 ± 1,2%).
Внутрішньоротовий метод може широко використовуватися при ПНЧ в області кута, тіла, підборіддя і при деяких низьких переломах гілки НЧ.
Результати та обговорення
Клінічні спостереження показали, що зовнішній доступ, як правило, супроводжується наявністю стійкою післяопераційної припухлості м'яких тканин вище операційного рубця (щечная, околоушно-жувальна області), особливо при реконструкції НЧ на значному протязі. Дане ускладнення відзначено більш ніж у 50% з 30 хворих, оперованих зовнішнім доступом. Слід зазначити, що у 10% з них припухлість м'яких тканин обличчя зберігалася через рік після операції. При внутрішньоротовому доступі в жодного хворого у віддалені терміни після реконструкції не зареєстровано цій симптоматики. Виникає після операції набряк м'яких тканин був менш вираженим і повністю купировался протягом 2-3 тижнів. Крім того, відомо, що одним з ускладнень при реконструкції НЧ зовнішнім доступом є пошкодження крайової гілки лицевого нерва. Це ускладнення було зареєстровано у 7 з 30 оперованих даними способом хворих. У таких хворих були виявлені якісні зміни електровозбудімості, характерні для повного перерви нервових волокон. У групі з 70 хворих, у яких використовували внутрішньоротової доступ, це ускладнення не було відзначено в жодному випадку.
Важливо відзначити, що нами використовувалися 2 різних види остеосинтезу:
- полужесткая фіксація 1 пластиною в області кута НЧ вище зовнішнього косого лінії з монокортікальной фіксацією гвинтами і 2 пластинами в області підборіддя;
- жорстка фіксація компресійними пластинами і бікортікальная фіксація гвинтами з кутовою стабільністю.
Перший варіант кращий у хворих з гострою алкогольною інтоксикацією, але не страждають ХАІ. Після стабілізації загального стану і перекладу з відділення реанімації проводилася додаткова фіксація шинами.
Таким чином, ми вважаємо, що остеосинтез НЧ при поєднаної травми у хворих з гострою алкогольною інтоксикацією є невідкладним втручанням і елементом протишокової терапії, а багатопрофільна лікарня з безліччю різних фахівців дозволяє проводити остеосинтез в 1-у добу без шкоди для загального стану хворого.
У 57% хворих в якості елемента протишокової терапії був виконаний внутрішньоротової остеосинтез міні-пластинами. Надалі (після відновлення свідомості і стабілізації соматичного статусу) практикувалося поєднання з ортопедичними методами лікування ПНЧ, яка була застосована у 43% постраждалих.
В результаті після комплексного лікування ПНЧ і почала клінічно і рентгенологічно визначається фіброзного зрощення виписувалися з одужанням 95% постраждалих, які продовжували лікування в кабінеті реабілітації.
У 97% випадків в результаті лікування відновлені анатомічна форма НЧ і прикус; повне відновлення не досягнуто тільки у 3% пацієнтів. Косметичний результат лікування розцінений як хороший в 98% випадків, як задовільний - в 2%; незадовільних результатів не відзначено.
На нашу думку, розвитку ускладнень переломів кісток лицьового скелета сприяють не тільки помилки в тактиці вибору методу лікування, а й недооцінка загальносоматичних захворювань, серед яких важливе місце належить зловживання алкоголем. У наших спостереженнях травма лицьового скелета найчастіше була побутової, кримінальної та відбувалася в стані алкогольного сп'яніння, коли була порушена координація рухів, знижений м'язовий тонус. Крім того, у осіб, що зловживають алкоголем, до переломів привертала підвищена ламкість кісток, пов'язана зі зміною їх фізичних властивостей.
При виборі тактики лікування це має велике значення, так як знижена Регенераторна здатність, усугубляющаяся недотриманням такими хворими призначеного лікування, неадекватність поведінки, психомоторне збудження є основою для розвитку ряду ускладнень і на системному рівні: артеріальна гіпертензія, серцево-судинна і дихальна недостатність, порушення метаболізму , імунітету та ін.
Ми переконалися в необхідності мультидисциплінарного підходу. Тому після надходження таких хворих в процесі їх обстеження і лікування беруть участь реаніматолог, нейрохірург, терапевт, психіатр. У число загальноприйнятих лікувальних заходів входили не тільки репозиція і фіксація уламків хірургічним або ортопедичним методом, іммобілізація НЧ, профілактика запальних ускладнень, хірургічна обробка кісткової рани, але і призначення комплексної інтенсивної терапії (детоксикація, антибактеріальна, десенсибілізуюча, протизапальна, загальнозміцнююча терапія, фізіотерапія, гіпербарична оксигенація).
Важливе значення має визначення оперативного доступу до кістки. При вивченні літератури ми не знайшли достатньо інформації про показання до внутрішньоротовим остеосинтезу у хворих, що зловживають алкоголем. Наш клінічний досвід показує, що внутрішньоротової остеосинтез поряд з естетичним володіє також іншими важливими перевагами. При наявності зуба або зубів в лінії перелому даний доступ зменшує ризик виникнення післяопераційних запальних ускладнень, так як при їх видаленні глухе ушивання рани дозволяє ізолювати лінію перелому від вмісту порожнини рота. При Позаротовий доступі збільшуються час і обсяг оперативного втручання, що може негативно відбитися на загальному стані хворого. Не завжди вдається ізолювати зовнішню рану від порожнини рота, через що збільшується частота ускладнень.
Таким чином, внутрішньоротової остеосинтез краще у хворих, що зловживають алкоголем. Безсумнівна перевага дає проведення операції в 1-у добу після надходження, оскільки вона не тільки є протишокових заходом, а й полегшує проведення інтенсивної терапії з метою корекції соматичного статусу пацієнта, а можливості багатопрофільного стаціонару і мультидисциплінарний підхід, незважаючи на проблеми в соматичному статусі пацієнтів, уможливлюють проведення остеосинтезу НЧ саме в ранні терміни.